Обследование при менопаузе Определение гормонального статуса – диагностически значимым является повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ):лютеинизирующий гормон (ЛГ)фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)пролактинэстрадиолпрогестерон на 21-й – 24-й дни

4.2. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Объективное обследование включает осмотр, перкуссию, пальпацию и ряд дополнительных

3.2.1. Обследование Нет здоровых людей, есть - недообследованные. Автор неизвестен Обследование и наблюдение врачей является важной частью работы с избыточным весом и ожирением. Пренебрегая им или считая его чем-то второстепенным, допускается большая ошибка, которая

3.2.1. Обследование Нет здоровых людей, есть - не дообследованные Автор неизвестен Обследование и наблюдение врачей является важной частью работы с избыточным весом и ожирением. Пренебрегая им или считая его чем-то второстепенным, допускается большая ошибка, которая

Объективное обследование Первым моментом в этом обследовании является осмотр беременной. Осмотр позволяет оценить важные данные для установления диагноза. При осмотре обращают на себя внимание рост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов,

В первую очередь записываются необходимые формальные данные.

Графа данные о ходе речевого развития обычно заполняется со слов матери. В ней отмечается, как протекало развитие речи ребенка с раннего детства до поступления в группу: когда появились первые слова, фразы, какие наблюдались затруднении и т. д. Отмечается, обращалась ли раньше мать к логопедической помощи, если да, то сколько времени проводились занятия, с каким результатом. В этой же графе отмечаются особенности речевой среды (многоязычие, длительное пребывание ребенка в ясельных и дошкольных учреждениях закрытого типа и т. п,), а также различные обстоятельства, препятствовавшие нормальному развитию речи (болезни, травмы и т. п.).

Графа слух. Несмотря на то, что отборочные комиссии не должны пропускать в речевые группы детей со сниженным слухом, имеют место ошибки, особенно если снижение слуха незначительное. Логопед проверяет слух у всех без исключения детей. Слух, считается нормальным, если ребенок слышит отдельные слова, сказанные шепотом на расстоянии б-7 м от ушной раковины (ребенок при этом ставится спиной к лицу, проводящему обследо­вание). Возможность слышать речь разговорной громкости не дальше чем на расстоянии от 6 до 8 м от ушной раковины и шепотную речь па расстоянии от 3 до 6 м указывает на легкую степень снижения слуха. Если ребенок слышит речь разговорной громкости на расстоянии от 4 до 6 м, а шепот на расстоянии 1-3 м, - речь идет об умеренной степени снижения слуха. При значительной степени снижения слуха ребенок слышит речь разговорной громкости на расстоянии от 2 до 4 метров, а шепот на расстоянии 1 м. При тяжелом снижении слуха ребенок слышит речь разговорной громкости на расстоянии от 0 до 2 м, а шепот от 0 до 0,5 м. Детей со сниженным слухом следует направлять в детские сады для детей с нарушением слуха.

Графа общее развитие заполняется на основании обследования и наблюдения за ребенком во время занятий. Дети со сниженным интеллектом не подлежат приему в группы для детей с недоразвитием фонетической стороны речи. Однако среди интеллектуально полноценных детей могут быть дети с различным уровнем развития. Нередко дети с фонематическим недоразвитием, стесняясь своего дефекта, становятся молчаливыми, замкнутыми; во время занятий (имеются в виду занятия в детском саду) они стараются не отвечать на вопросы, не принимать участие в общей работе. Не удивительно, что их развитие несколько задерживается. Задача логопеда заключается в том, чтобы выявить таких детей и в дальнейшем обратить на них особое внимание.

Обследование начинается с беседы.

Вначале задаются вопросы, на которые легко ответить: «Как тебя зовут? Кто тебя к нам привез? Есть ли у тебя брат? Какие у тебя есть игрушки?». Используя картинки, логопед задает ряд вопросов, ответы на которые покажут, как ребенок ориентируется в окружающем. Так, например, показав ребенку картинку, на которой изображена зима и зимние забавы детей, можно задать такие вопросы: «Какое время года здесь нарисовано? А почему ты догадался, что это зима?» Или, показав картинку, на которой изображены два-три вида транспорта, можно спросить: «А на чем еще можно ездить?» Путем наводящих вопросов следует постараться добиться наиболее полного ответа.

Кроме беседы, можно использовать следующие приемы.

Определение последовательности действия. Используются картинки (4-5 штук) с изображением развивающегося в определенной последовательности сюжета, например; мальчик и девочка покупают шар; шар улетел и запутался в ветках дерева; взрослый достает шар, взрослый отдает шар детям.

Ребенку предлагается внимательно рассмотреть картинки (картинки предварительно перемешиваются) и разложить их в нужной последовательности. Затем ребенок составляет рассказ.

Счет. Ребенку 6-7 лет обычно доступны пересчет предметов в пределах 10, правильное соотнесение названия с количеством в пределах 5-6, решение (в этом же пределе) простейших арифметических задач.

Можно задать и такие вопросы: «Сколько у тебя глаз? А у меня? Сколько пальцев на руке? Сколько ног у курицы? А у собаки? Сколько колес у легковой машины? А у велосипеда?».

С помощью предметных картинок выясняется, может ли ребенок объединять предметы в определенные группы (животные, овощи, посуда, транспорт, мебель и т. а). Для этого ему дают ряд картинок (все картинки перемешиваются) и предлагают разложить их по группам. (Что к чему подходит?) В случае затруднения логопед показывает, так это делается. В большинстве случаев ребенку 5-7 лет такое задание доступно. Если после объяснения и показа ребенок все же не справляется с заданием, то задача облегчается - ему предлагается разложить картинки, на которых изображены предметы, относящиеся к 2-3 наиболее различающимся группам (например, овощи, животные, мебель).

Можно дать сложить кубики или разрезанные на 6-8 частей предметные или сюжетные рисунки. Это задание также не должно вызвать затруднений. Если оно оказывается недоступным, то следует дать картинки, разрезанные на 4 части.

Используются также различные вкладыши, т. е. детям предлагается вкладывать в гнезда или опускать в прорези пластинки или фигурки различной формы.

Графа внимание, работоспособность заполняется постепенно, по мере накопления наблюдений как в процессе обследования, так и в процессе занятий.

Графа общее звучание речи (темп, голос, разборчивость, артикуляция, дыхание) частично может быть заполнена на основании проведенной в начале обследования беседы. Можно также предложить ребенку прочитать стихотворение или рассказать знакомую сказку.

При заполнении графы состояние артикуляционного аппарата выясняется, имеются ли отклонения в строении и подвижности речевого аппарата.

С целью выявления особенностей моторики артикуляционного аппарата логопед предлагает ребенку по подражанию, а затем по словесной инструкции произвести определенные движения.

При выявлении подвижности губ: вытянуть губы вперед хоботком и растянуть их в улыбку.

При выявлении подвижности языка: высунуть язык изо рта и втянуть его глубоко в рот, загнуть кончик языка вверх и вниз, показать язык широким, распластанным и узким. При выявлении подвижности мягкого нёба - поднять и опустить (произношение звука а при широко открытом рте).

Графа произношение и различение звуков. Обследование характера произношения звуков целесообразно проводить по группам, объединяя в одну группу звуки, близкие по акустическим или артикуляционным признакам и поэтому смешиваемые в речи и недостаточно различимые на слух.

При обследовании произношения каждой группы или пары звуков логопед отмечает:

1) как ребенок произносит звуки вне речи;

2) как ребенок пользуется звуками в речи;

3) как ребенок различает звуки.

В карте отмечается, произносит ли ребенок звук правильно, или искаженно, или замещает другим звуком, или произносит два звука одинаково.

Проверив произношение всех звуков обследуемой группы вне речи, логопед выясняет, как ребенок произносит эти звуки в самостоятельной речи. Необходимо отметить, что умение произносить звуки вне речи еще не означает, что ребенок различает эти звуки со сходными и правильно употребляет их в речи. Нередко, умея правильно произносить, звук, ребенок в речи смешивает его с другим звуком, заменяет каким-либо звуком, опускает, а иногда искажает. На это и надо обратить внимание при обследовании.

Выясняя, как ребенок пользуется проверяемыми звуками в самостоятельной речи, логопед предлагает ему прочесть стихотворение и, внимательно вслушиваясь в речь ребенка, записывает примеры произношения слов с проверяемыми звуками. Можно также предложить ребенку повторить предложение или небольшое стихотворение.

В результате проверки в карте появляются примерно такие записи:

тивстик (часовщик); плисулив (прищурив); сойниска (солнышко); штарушка (старушка) и т. п.

3) Как ребенок различает звуки.

Смешение звуков в речи, одинаковое произношение групп или пар звуков, замена одних звуков другими - показатели недостаточного различения звуков. Кроме того, логопед может использовать некоторые специальные приемы. Повторение вслед за логопедом слогов с оппозиционными звуками, например: са - ша; ша – са; са - ша - са; ча – ща; ща - ча - ща и т. п. (при условии, что проверяемые звуки произносятся ребенком различно). Логопед произносит ряд слогов, например: ас, аш, ащ, ас, ац... ребенку предлагается поднимать руку, если он услышит в составе слога определенный звук (в данном примере заук с).

Аналогично можно предложить для сравнения слова, начинающиеся на определенный звук; например; сани, шапка, собака, щука, терка и т. д.

Более сложное задание, требующее от ребенка самостоятельного выделение звука (т. е. без опоры на слуховое восприятие - это подбор с помощью предметных картинок слов, начинающихся на определенный звук. (Это задание дается только тем детям, которым доступно выделение звука из слова.) Аналогичное задание может быть дано для различения какой-либо пары звуков.

Логопед записывает примеры ошибочных ответов.

Графа произношение слов сложного слогового состава. У некоторых детей наряду с неправильным произношением звуков наблюдаются ошибки при произнесении многосложных слов или трудных словосочетаний. Если такого рода затруднения выступают резко, т. е. дети часто искажают слова опускают или переставляют слоги и звуки например, лисипед, мицаней вместо милиционер и т.п., необходимо учесть это при составлении индивидуальных планов.

Примеры искаженного произношения слов записываются в карту в процессе проверки звукопроизношения. Кроме того, можно предложить ребенку повторять за логопедом отдельные слова или предложения и тексты, в которые включены многосложные слова. Например: строительство, аквариум, милиционер, градусник. На елке сожглись разноцветные электрические лампочки. Саше понравился пластмассовый кораблик. Милиционер регулирует уличное движение. Мотоциклист едет на мотоцикле. Космонавт управляет космическим кораблём. Ткачиха ткёт ткань. И т. п.

Заполняя графу анализ звукового состава речи логопед выясняет, доступны ли ребенку следующие формы анализа:

а) Выделение ударного гласного из начала слова. Это наиболее легкая форма анализа, в норме доступна с 4 -5 лет. Для выделения звука предлагаются следующие слова: Алик, утка, Оля.

б) Выделение согласного из начала слова. Это более трудная форма анализа. В норме она доступна примерно 60% детей старшего дошкольного возраста; иногда требуются некоторые предварительные пояснения и тренировка. Детям с фонематическим недоразвитием это в большинстве случаев недоступно - они или называют слог, или не понимают вопроса, иногда повторяют все слово или его большую часть.

в) Выделение конечного согласного из легких слов типа мак, кот, лук, нос, душ. Часто и эта форма анализа очень затрудняет детей с фонематическим недоразвитием.

г) Выделение конечного гласного (ударного) из слов тина мука, луна, шары.

Дети с фонематическим недоразвитием редко справляются с этими формами анализа.

Графа грамматический строй речи.

У детей с фонематическим недоразвитием нередко наблюдается некоторое отставание в формировании грамматического строя языка. Однако не всегда в ходе беседы с ребенком в его речи удается обнаружить аграмматизм. Приходится применять специальные приемы, позволяющие определить уровень речевого развития ребенка. Вместе с тем следует учитывать, что с помощью рекомендуемых приемов можно составить лишь приблизительное представление о состояния речи ребенка.

Приложение 3.

Логопед не должен быть заинтересован в том, чтобы найти речевую патологию там, где ее нет. В любом случае ребенок дошкольного возраста с ДЦП нуждается в логопедическом сопровождении для профилактики отклонений в развитии не только устной, но и письменной речи в дальнейшем.

Целью логопедического обследования является составление максимально объективной подробной картины развития речи ребенка и определение факторов, оказывающих отрицательное или положительное влияние на эту картину.

Логопедическое обследование включает 2 этапа: предварительный и этап актуального обследования.

На предварительном этапе логопед знакомится с ребенком заочно по материалам педагогической и медицинской документации, бесед с родителями и лицами, работавшими с ребенком. В процессе изучения документации логопед получает сведения о возрасте ребенка, времени установления диагноза ДЦП, наличии сопутствующих диагнозов, попытках и результатах обычного и специального образования ребенка.

Для того чтобы оценить динамику развития ребенка, необходимо собрать анамнестические сведения. В логопедии популярен подход, когда логопед собирает подробные сведения о пренатальном, натальном и раннем постнатальном развитии ребенка. Иногда при этом в логопедические карты переписывается весь педиатрический анамнез. Нередко логопеды пытаются устанавливать причинно-следственные связи между наличием неблагоприятных факторов в анамнезе ребенка и логопедическим диагнозом. При этом игнорируется полиморфизм факторов, влияющих на развитие речи в онтогенезе.

На наш взгляд, такой подход неправомерен и нецелесообразен. Он приводит к переходу логопеда за границы профессиональной компетентности и не способствует качественной логопедической диагностике. Логопедическая диагностика должна проводиться прежде всего на основании актуальных симптомов и данных врачей-специалистов.

Для логопеда, безусловно, важными являются анамнестические сведения о ходе раннего психомоторного и речевого развития ребенка, и эти сведения нужно постараться собрать максимально тщательно. В логопедические карты необходимо вносить только те данные анамнеза, которые могут иметь непосредственное отношение к развитию речи ребенка.

Далее, необходимо получить последние данные врачей-специалистов о форме ДЦП, состоянии интеллекта, состоянии слуха, состоянии носоглоточной и ротоглоточной областей, состоянии зрения, состоянии опорно-двигательного аппарата ребенка.

В беседе с родителями следует уточнить и дополнить сведения, полученные из документации. Важно определить, как родители оценивают состояние и прогноз развития ребенка, какие ожидания они связывают с логопедической работой, в какой степени они намерены сами принимать участие в этой работе.

В процессе актуального обследования необходимо прежде всего выявить уровень развития общения ребенка: доминирующую форму общения, его мотивы, потребность в общении и средства общения. Важно сопоставить реальный уровень развития общения ребенка с представлениями родителей и ближайших родственников о его коммуникативных возможностях. Полученные данные используются в процедуре обследования с применением адекватного для данного ребенка подхода.

Не исключено, что ребенок плохо вступает в контакт с окружающими и при обследовании не показывает полностью свои возможности. В связи с этим необходимо не только применять стандартные приемы обследования, но и выяснять у родителей наличие тех или иных речевых способностей ребенка, а также при каких условиях эти способности проявляются. Рекомендуется также обратить внимание на стиль общения окружающих с ребенком. Так, родители часто сопровождают свою речь жестами, действиями, и ребенок ориентируется на эти движения, а не на саму речь. При этом создается лишь видимость удовлетворительного понимания обиходной речи. Кроме того, при обследовании логопеды обычно используют типовой картинный материал, уже знакомый детям, что также может маскировать речевую недостаточность.

Способность к пониманию и воспроизведению речи ребенком определяется в беседе. Беседу нужно строить таким образом, чтобы можно было сделать вывод о наличии ситуативной и контекстной речи, а также об уровне развития речи. Для определения уровня развития ситуативной речи проводится беседа об окружающих предметах, по картинкам. Так, чтобы выявить наличие и характер контекстной речи, нужно спросить ребенка о его доме, увлечениях и т. п.

В зависимости от развернутости ответов можно сделать предварительный вывод об уровне развития экспрессивной речи: 1 -- отсутствие речи или однословная речь, 2 -- фразовая речь, 3 -- связная речь. Далее необходимо детально исследовать состояние всех лингвистических подсистем: лексической, грамматической, фонетической, фонематической сторон речи в импрессивном и экспрессивном планах.

Для выявления уровня развития предметного словаря рекомендуется использовать вариативный материал: натуральные предметы, игрушки, картинки. Понимание и употребление ребенком глаголов, наречий, предлогов можно выявить в процессе беседы и совместной предметной деятельности.

Исследование лексической стороны речи предполагает выявление состояния различных аспектов лексических значений слов, т. е. наличия денотативного, сигнификативного, структурного и прагматического аспектов. Для исследования состояния денотативного аспекта необходимо дать задания на соотнесение слов с явлениями окружающей действительности. Наиболее простой прием -- попросить ребенка показать предметы, действия, признаки, а затем назвать те, на которые указывает логопед.

Исследование сигнификативного аспекта предполагает выявление способности к обобщению и переносу. Для этого можно предложить разнотипные предметы с одинаковым названием -- например, столы, чашки и т. п. -- разной формы и величины. Ребенку предлагается выбрать эти предметы и назвать их. Нужно помнить о том, что знание понятий, объединяющих класс предметов (например, овощи или посуда), зависит только от того, проводилось ли соответствующее обучение ребенка, и, следовательно, не является показателем развития языковых или интеллектуальных способностей.

Для исследования структурного аспекта проводится установление наличия системных связей между лексическими значениями слов. Эти связи подразделяются на два типа: парадигматические и синтагматические. Выявление таких связей осуществляется в ассоциативных экспериментах, где нужно подобрать слово к слову-стимулу. С учетом дошкольного возраста ребенку можно дать возможность опоры на наглядность, но таким образом, чтобы он находился в ситуации выбора.

Состояние прагматического аспекта выясняется на основании понимания эмоционального содержания слова. Для этого можно предложить детям разделить слова на «хорошие» и «плохие».

Исследование грамматического строя речи предполагает выявление способности к выполнению грамматических операций словоизменения и словообразования. При исследовании способности словоизменения нужно выявить, как ребенок владеет категориями числа, рода, падежа существительных и прилагательных, а также категориями числа, времени и рода глаголов. Так, для исследования категории числа предлагается показ и называние парных картинок с изображением предметов в единственном и множественном числе, а для исследования категории рода ребенку предлагается показ и называние картинок с изображением предметов, обозначаемых существительными мужского, женского и среднего рода, сочетающихся со словами мой, моя, мое. Для исследования категории падежа детям предлагаются картинки, которым соответствуют фразы, включающие существительные в разных падежах. Логопед произносит часть фразы, а ребенку предлагается дополнить ее.

Прилагательные исследуются аналогично в сочетаниях с существительными. Категория числа глаголов исследуется в сочетаниях с существительными с использованием парных картинок. Категории времени и рода глаголов исследуются во фразах с применением наглядности. Фразы строятся так: «Сегодня мальчик... идет, а вчера он... шел. Сегодня девочка... поет, а вчера она... пела».

Способность словоизменения проверяется на примере суффиксального и префиксального способов. Для исследования суффиксального способа словоизменения обычно предлагается изменить слово с помощью уменьшительно-ласкательных суффиксов. В связи с этим даются парные картинки с изображением большого и маленького предмета. Ребенку предлагают назвать большой предмет, а затем -- маленький предмет назвать ласково.

Для исследования префиксального способа обычно берется серия однокоренных глаголов типа прыгнуть -- подпрыгнуть -- перепрыгнуть -- запрыгнуть и т. п. Соответственно подбирается картинный материал.

В то же время следует помнить, что наиболее ярко лексико-грамматические нарушения проявляются в связной речи. Поэтому при обследовании ребенка нужно в первую очередь обратить внимание на характер его спонтанных высказываний.

Исследование фонематической системы речи нужно провести с особой тщательностью в дошкольном возрасте. Необходимо проверить состояние способности различать фонемы по всем фонематическим признакам. Проверяется способность различать звонкие -- глухие, носовые -- ротовые, палатализованные -- непалатализованные, заднеязычные -- переднеязычные, свистящие -- шипящие, щелевые -- смычные, губные -- язычные, вибранты -- смычно-проходные.

Наиболее корректный прием для исследования способности различать фонемы -- это использование парных картинок, обозначающих слова-квазиомонимы. Например, ребенку предлагается пара картинок: почка -- бочка. Далее дается инструкция: «Посмотри, на одной картинке нарисована бочка, а на другой -- почка. Я сейчас проверю твое внимание. Несколько раз я назову одну или другую картинку. Внимательно слушай и показывай ту картинку, которую я назову». Во время выполнения этого задания ребенок должен только показывать картинки, но не называть их. Если при работе с одной парой картинок ребенок дает неустойчивые результаты, предлагается еще одна пара картинок на ту же оппозицию, например пашня -- башня. Логопед называет картинки из числа предъявленных четырех картинок.

Далее необходимо проверить состояние фонематических представлений ребенка. Для этого ему предлагают выбрать из предъявленных картинок те, в названиях которых есть та или иная фонема. Разумеется, что для проверки всех 42 фонем требуется много времени, поэтому в первую очередь проверяют те фонемы, которые неправильно произносятся ребенком, или те, с которых логопед собирается начать работу.

Следующим шагом в исследовании фонематической системы является выявление состояния фонематического анализа и синтеза. Для этого исследуется способность выполнять простые и сложные формы фонематического анализа и синтеза (табл.).

Исследование способностей фонематического анализа и синтеза

Определить состояние смыслоразличительной функции фонем можно следующим образом. Ребенку предлагаются фразы, в которых одно из слов заменено квазиомонимом, например: «У этого дома красная крыса. Возле забора бегает крыша». Если ребенок реагирует на ошибки -- значит, он осознает различия в смысле слов.

Для исследования состояния фонетической системы речи нужно проверить состояние звукопроизношения, состояние звукослоговой структуры слов, наличие разных видов интонации. Состояние звукопроизношения сначала проверяется в отраженной речи -- ребенку предлагается произнести звуки изолированно и в слогах (открытых, закрытых, со стечением согласных). Для исследования состояния звукопроизношения в словах и во фразах используется картинный материал. Картинки подбираются таким образом, чтобы ребенок при их назывании продемонстрировал, как он произносит звуки в разных позициях -- в начале, середине, конце слов. Для исследования состояния звукослоговой структуры слов предлагается с опорой на картинки назвать слова, имеющие разную звукослоговую структуру. Для исследования интонационных способностей предлагаются картинки разного содержания, позволяющие воспроизвести возгласы «Ай» или «Ой» с разной интонацией. Кроме того, даются картинки, соответствующие произнесению фраз с разной интонацией.

Вывод об условиях формирования фонетико-фонематической системы у ребенка можно сделать после обследования состояния дыхательного, голосового, артикуляционного отделов речевого аппарата.

При исследовании дыхания определяются:

тип -- диафрагмальное, грудное, ключичное дыхание;

объем -- достаточный для произнесения 10 слогов или менее (указать количество);

ритм -- ровное или неровное дыхание;

темп -- нормальный, учащенный.

тембр -- обычный, носовой, приглушенный;

модуляция -- модулированный (присутствует изменение высоты звука), немодулированный.

При исследовании артикуляционного аппарата сначала проверяется его анатомическое строение. Так, к отклонениям в строении губ относятся: расщелина губы -- хейлоскиз; увеличенный размер верхней губы, выступание ее и нависание над нижней губой -- прохейлия.

Отклонения в строении челюстей приводят к изменению их соотношения -- прикуса. Нормальный (ортогнатический) прикус выражается в том, что фронтальные резцы верхнего и нижнего зубного рядов соприкасаются, причем либо верхние резцы перекрывают нижние на 1/3, либо нижние резцы перекрывают верхние на то же расстояние.

Изменения прикуса:

Прогнатия (дистальный прикус) -- верхний зубной ряд заметно выступает вперед, фронтальные резцы не соприкасаются с нижним зубным рядом.

Прогения (мезиальный прикус) -- нижний зубной ряд выступает вперед, фронтальные резцы не соприкасаются с верхним зубным рядом.

Прямой прикус -- фронтальные резцы соприкасаются режущими поверхностями, не перекрывая друг друга.

Перекрестный прикус -- смещение верхней и нижней челюстей относительно друг друга в горизонтальной плоскости.

Глубокий прикус -- верхние фронтальные резцы полностью перекрывают нижние или наоборот.

Открытый прикус -- отсутствие смыкания между зубными рядами во фронтальной плоскости (прямой открытый прикус) или сбоку (боковой открытый прикус).

Сужение челюстей. Может быть сужение верхней или нижней челюсти, одностороннее или двустороннее.

Микрогнатия -- малый размер верхней челюсти по отношению к нижней.

Микрогения -- малый размер нижней челюсти по отношению к верхней.

Проблемы расположения зубов:

Расположение отдельных зубов внутри зубной дуги. Расположение верхних зубов внутри зубной дуги обозначается как «нёбное положение», расположение нижних зубов -- «язычный наклон резцов».

Диастема -- промежуток между резцами. Диастема может быть медиальной (посередине) или латеральной (сбоку).

Отклонения в строении нёба: расщелины нёба -- палатосхиз; послеоперационные рубцы; высокое (синонимы: готическое, куполообразное, глубокое) нёбо. Высокое нёбо характерно для детей раннего возраста.

Отклонения в строении языка: макроглоссия -- большой размер языка по отношению к размеру нижней челюсти; микроглоссия -- малый размер языка по отношению к размеру нижней челюсти; укороченная подъязычная связка. Обычно подразумевается не размер подъязычной связки, а расстояние от кончика языка до места прикрепления подъязычной связки. В норме оно примерно равно длине конечной фаланги большого пальца пациента.

Далее необходимо проверить состояние оральных моторных функций, участвующих в произношении. Способность к выполнению основных артикуляционных движений выявляется при проверке подвижности губ, языка, мягкого нёба.

Подвижность губ: оскал; вытягивание губ вперед.

Подвижность языка: высовывание распластанного языка; подъем кончика языка на верхнюю губу; опускание кончика языка на нижнюю губу; движения кончика языка вправо-влево; облизывание губ; высовывание узкого языка.

Подвижность мягкого нёба: произнесение «а» с открытым ртом.

Перечисленные движения нужно оценивать по следующим параметрам:

Объем выполнения артикуляционных движений.

Симметричность выполнения артикуляционных движений.

Синхронность дыхания, фонации и артикуляции.

При обследовании детей с ДЦП особенно важно определить наличие неврологической симптоматики в оральной области. К такой симптоматике относятся:

повышенное слюноотделение (саливация);

повышенный, переменный или пониженный тонус мышц;

наличие синкинезий;

наличие гиперкинезов;

наличие атаксии;

* нередуцированные рефлексы орального автоматизма.

Наличие оральной апраксии, на наш взгляд, может быть выявлено только в автоматизированных движениях, сформированных прижизненно. К таким движениям можно отнести произвольную улыбку, складывание губ в трубочку при выдувании воздуха, произвольное облизывание губ и т. п. Безусловно, к таким движениям относятся и движения, производимые во время еды. Однако выявление апраксии в движениях, не связанных с произношением, вряд ли дает ключ к разгадке проблем произношения. Как уже было сказано ранее, у детей с неврологической патологией оральной области артикуляционный праксис всегда формируется специфически.

В связи с тем что для детей с ДЦП наиболее характерной патологией является дизартрия, остановимся подробнее на диагностике этого расстройства речи.

Диагностика дизартрии проводится на основании совокупности лингвистических, психологических и неврологических симптомов. В качестве лингвистических симптомов дизартрии прежде всего выступают разнообразные нарушения фонетической стороны речи. Характерно боковое и межзубное произношение с хлюпающими призвуками. В то же время следует учесть, что и боковое, и межзубное произношения не обязательно являются признаками дизартрии. Они могут быть вызваны и открытым прикусом, подражанием и другими причинами.

Для понимания механизма нарушенного произношения важно не столько констатировать характер отклонения (межзубное, велярное и т. п.), сколько оценить, почему образовался такой способ произношения. Например, в основе губно-зубного произношения свистящих лежит не чрезмерная активность губ, а неспособность образования их язычным способом.

Для анализа нарушений произношения важным является тот факт, что при врожденной дизартрии специфически проходит сам процесс формирования фонетико-фонематической системы, на который оказывают влияние следующие факторы.

Недостаточная или неправильная подача воздушной струи.призвука.

Нарушения управления работой мышц нёбно-глоточного кольца, что может быть причиной назализации ротовых звуков.

Параличи, парезы, гиперкинезы, атаксия в оральной области. Они затрудняют формирование артикуляционно сложных звуков, но в большей степени влияют на скорость произношения и слияния звуков. В связи с этим в речи наблюдается замедленный темп произношения, смазанность, наличие призвуков.

Повышенное слюноотделение (саливация) является причиной хлюпающих призвуков.

Искаженное формирование фонематической системы. Этот фактор является наиболее значительным в процессе формирования произношения у ребенка с дизартрией. Ребенок с дизартрией воспринимает свою речь как нормально звучащую (это закономерность онтогенеза речи) и настраивает свою фонетическую систему в соответствии со своими искаженными представлениями о том, как должна звучать речь. И таким образом формируется другой центральный симптом дизартрии:

искаженное формирование артикуляционного праксиса.

К психологическим симптомам можно отнести проблемы коммуникации в условиях неадекватного педагогического сопровождения.

При определении формы дизартрии следует ориентироваться прежде всего на симптоматику. При этом можно учесть и степень вероятности данной формы у ребенка (табл. 4).

Клинические формы дизартрии у детей

Нужно иметь в виду, что дети могут иметь смешанные формы дизартрии. Так, у детей с ДЦП, как правило, присутствует компонент псевдобульбарной недостаточности в сочетании с другими компонентами.

Логопедическое заключение, или диагноз, начинается прежде всего с определения нарушения речи по клинико-педагогиче-ской классификации. Это может быть дислалия, ринолалия, дизартрия, алалия, функциональная задержка языкового развития (параалалия), афазия, дислексия, заикание, дисфония, расстройства темпа и ритма речи. Клинический диагноз должен быть написан с указанием формы расстройства. При этом учитываются следующие факторы.

Практически все указанные расстройства могут сочетаться.

Такие сложные расстройства, как алалии, требуют пролонгированной диагностики, и первоначально этот диагноз может ставиться только под вопросом.

Если ребенок получает логопедическую помощь не только индивидуально, но и в группе, то возникает необходимость отнести его в соответствии с диагнозом к логопедической группе по психолого-педагогической классификации. В соответствии с данной классификацией такими группами являются: фонетическое недоразвитие речи, фонетико-фоне-матическое недоразвитие речи, общее недоразвитие речи, заикание.

В группу детей с «фонетическим недоразвитием речи» могут быть отнесены дети, имеющие нарушения фонетики при нормально развивающейся фонематической системе. Это, как правило, дети с дислалией. Реже -- дети с легкой степенью дизартрии.

К группе детей с «фонетико-фонематическим недоразвитием речи» относятся дети с проблемами в развитии фонетической и фонематической систем. Соответственно это могут быть дети с дислалией, дизартрией, ринолалией.

К группе детей с «общим недоразвитием речи» относятся дети с недоразвитием лексико-грамматической и фонетико-фонематической систем. Это могут быть дети с алалией или с задержкой языкового развития.

Таким образом, логопедическое заключение обычно имеет два пункта, например:

функциональная дислалия. Фонетическое недоразвитие речи.

Органическая дислалия. Псевдобульбарная дизартрия. Фонетико-фонематическое недоразвитие речи.

Псевдобульбарная дизартрия. Фонетико-фонематическое недоразвитие речи.

Псевдобульбарная дизартрия. Задержка языкового развития. Общее недоразвитие речи. 3-й уровень.

Экспрессивная алалия.

Общее недоразвитие речи. 2-й уровень.

Логопедическая диагностика является важнейшей частью логопедической работы. Чем лучше логопед разбирается в причинах и характере речевого нарушения, тем эффективнее он может построить процесс его коррекции.

Логопедам нередко приходится иметь дело с одинаковыми проявлениями разных патологических состояний. При диагностике важно оценить и характер этих проявлений и их динамику. Безусловно, в результате обследования необходимо сделать выводы. Но нужно иметь в виду: чем сложнее патология, тем более эти выводы являются предварительными, нуждающимися в дальнейшем уточнении в процессе динамического наблюдения.

Логопедическое обследование - это комплекс мероприятий направленных на выявление нарушений речи у обследуемого путем всестороннего и полного изучения речи, ее отдельных компонентов, с учетом данных развития личности с раннего возраста.
В основе логопедического обследования лежит «речевая карта», которая является итоговым результатом фиксирующим диагноз.
Для примера, ниже я выложила примерный образец «речевой карты», который поможет представить объем работ выполняемый в процессе обследования.

Речевая карта