Особенности мышления у больных с церебральным атеросклерозом. Психические нарушения при атеросклерозе и гипертонии Психические нарушения при церебральном атеросклерозе

постепенное. Явной манифестации заболевания в воз­расте 50-65 лет предшествует длительный период псевдонев­растенических жалоб на головные боли, головокружение, шум в ушах, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность. Характерны нарушения сна: больные подолгу не могут заснуть, часто просыпаются среди ночи, не чувствуют достаточного отдыха утром и днем испытывают сонливость. Поскольку атеросклеротические изменения нередко затрагивают сердце, жа­лобы на нарушения в его работе (одышка, тахикардия, нару­шения сердечного ритма) нередко предшествуют или сопут­ствуют мозговым симптомам.

Признаком отчетливых органических изменений в мозге яв­ляются упорные жалобы на снижение памяти. В начале забо­левания расстройства памяти проявляются гипомнезией и анэкфорией. Больные плохо запоминают новые имена, содержа­ние прочитанных книг и просмотренных фильмов, нуждаются в постоянном напоминании. Позже наблюдается прогрессиру­ющая амнезия в виде выпадения из памяти все более глубоких слоев информации (в соответствии с законом Рибо). Лишь на заключительных этапах болезни возможно формирование фик­сационной амнезии и корсаковского синдрома. Харак­терны отчетливое критическое отношение к болезни, подав­ленность в связи с осознанием своего дефекта. Типичными для церебрального склероза являются сла­бодушие с утрированной сентиментальностью, слезливостью и выраженная эмоциональная лабильность. Нередко возникает депрессия как на фоне психотравмирующих событий, так и не связанная с какими-либо внешними причинами.

Признаком глубокого органического дефекта при церебраль­ном атеросклерозе является формирование деменции. Быстрому развитию слабоумия способствуют преходящие нару­шения мозгового кровообращения и гипертонические кризы. При безынсультном течении заболевания интеллектуальный дефект редко проявляется грубой деменцией. Чаще отмечают­ся нарастание беспомощности в связи с расстройствами памя­ти и заострение личностных черт в виде усиления характерных для пациента преморбидных особенностей личности (лакунар-ное слабоумие). При возникновении микроинсультов и мультиинфарктном поражении мозга воз­можны возникновение очаговой неврологической симптомати­ки и выпадение функции разрушенной части мозга. От атрофических процессов подобные расстройства отличаются выра­женной асимметрией и локальностью симптоматики (спасти­ческие гемипарезы, псевдобульбарные расстройства). Изредка описываются сопутствующие деменции бредовые психозы с хроническим течением и преобладанием идей преследования и материального ущерба. Другим относительно стойким психо­зом может быть слуховой, зрительный или тактильный галлю­циноз. Галлюцинации обычно являются истинными, усилива­ются в вечернее время или на фоне ухудшения гемодинами­ки. В этот же период заболевания могут возникнуть эпилеп­тические припадки.

Диагностика основывается на характерной клинической кар тине расстройств и анамнестических данных, подтверждающих наличие сосудистого заболевания. Нарушение мозгового кро­вообращения может быть подтверждено данными осмотра оку­листа (склерозирование, сужение и извитость сосудов глазно­го дна), а также с помощью реоэнцефалографии и допплеро-графии сосудов головы. Данное заболевание следует дифферен­цировать от инициальных проявлений атрофических заболева­ний головного мозга. При наличии признаков ло­кального поражения мозга на ЭЭГ и знаков повышения внут­ричерепного давления следует исключить опухоль мозга. Не­обходимо учитывать, что клиническая картина психических расстройств при поражении сосудов различной природы (ги­пертоническая болезнь, сифилитический мезартериит, сахар­ный диабет, системные коллагенозы и др.) практически иден­тична описанной выше.

Лечение церебрального атеросклероза эффективно только на ранних этапах заболевания, когда адекватная терапия может существенно затормозить дальнейшее развитие процесса и спо­собствовать лучшему самочувствию. Назначают сосудорасширя­ющие средства (кавинтон, ксантинола никотинат, циннари-зин, сермион, танакан), антикоагулянты и антиагреганты (ас­пирин, трентал), средства, регулирующие липидный обмен (клофибрат, липостабил). При сочетанной гипертонии важно назначение гипотензивных средств. Рибоксин и препараты АТФ могут способствовать улучшению не только сердечной, но и мозговой деятельности. Типичные ноотропы (пирацетам и пиридитол) нередко оказывают положительное действие, но их следует назначать осторожно, поскольку они могут вызвать повышение тревоги и бессонницу. Несколько лучше перено­сятся препараты с сопутствующим седативным и сосудорасши­ряющим эффектом (пикамилон, глицин). При нарушениях мозгового кровообращения широко используют аминалон и церебролизин. Безопасными средствами являются азафен, пиразидол, коаксил, герфонал, золофт и паксил. При лечении бессон­ницы и купировании острых психозов целесообразно использовать сочетание малых доз галоперидола и транквилизаторов в сочетании с вазотропной терапией.

При наличии стабильных признаков сосудистой деменции назначают психотропные симптоматические средства для кор­рекции расстройств поведения (сонапакс, неулептил, малые дозы галоперидола) и улучшения сна (имован, нозепам, ло-разепам).

Гипертоническая болезнь в большинстве случаев сочетается с атеросклерозом. В связи с этим симптоматика болезни бы­вает сходной с таковой при церебральном атеросклерозе. Особой психопатологией отличаются лишь расстройства, со­путствующие гипертоническим кризам. В этом периоде на фоне выраженных головных болей, головокружения нередко возникают элементарные зрительные обманы в виде мелька­ния мушек, тумана. Состояние характеризуется резким на­растанием тревоги, растерянности, страхом смерти. Возмож­но возникновение делириозных эпизодов и преходящих бре­довых психозов.

При лечении больных с атеросклерозом и гипертонической болезнью следует учитывать психосоматический характер этих заболеваний. Приступам нередко предшествуют психотравмы и состояния эмоционального напряжения. Поэтому своевремен­ное назначение транквилизаторов и антидепрессантов является эффективным способом предупреждения новых приступов бо­лезни. Хотя лекарственное лечение сосудистых расстройств является основным методом, не следует пренебрегать психоте­рапией. В этом случае нужно использовать повышенную вну­шаемость больных. С другой стороны, повышенная внушае­мость требует осторожности в обсуждении проявлений болезни с пациентом, поскольку избыточное внимание врача к тому или иному симптому может стать причиной ятрогении в виде ипохондрического развития личности.

Клиника психических расстройств при церебральном атеросклерозе весьма полиморфна и зависит от стадии и выраженности патологического процесса. На начальной стадии (функциональной) преобладают неврастеноподобные расстройства (гипостенический вариант астенического синдрома). Больные жалуются на общую слабость, повышенную раздражительность, головокружение, шум в ушах, головные боли или ощущение «тяжелой головы», нарушения сна, повышенную истощаемость, непереносимость шума, жары, забывчивочть, слезливость. Снижается способность концентрации внимания, работоспособность. Значительное место занимают аффективные расстройства. Для этих больных особенно характерны эмоциональная лабильность, «слабодушие», депрессивные переживания со склонностью к тревожным ожиданиям которые в дальнейшем трансформируются в депрессивно-ипохондрический и фобический синдромы.

Уже на ранних стадиях заболевания происходит заострение, шаржирование отдельных черт личности далее в процессе болезни появляются не свойственные ранее патологические черты характера.

На следующей стадии (функционально-органической) более отчетливыми становятся нарушения памяти, в первую очередь на текущие события, имена, даты. Больные с трудом приобретают новые знания. Наличие критики, понимание своей несостоятельности позволяет некоторое время маскировать нарушения памяти, компенсировать их. По мере развития заболевания формируется типичный синдром Корсакова (фиксационная амнезия, парамнезии, нарушение ориентировки) и прогрессирующая амнезия. Страдает качество мышления, оно теряет гибкость, подвижность, появляется чрезмерная ригидность, обстоятельность, тугоподвижность. Теряется способность отличать главное от второстепенного, способность к принятию быстрых решений, инициативность.

Постепенно формируется атеросклеротическая деменция (органическая стадия), которая относится к лакунарному дисмнестическому слабоумию. Существенным его признаком является неравномерное поражение психических функций с преобладанием мнестических расстройств и сохранение в той или иной степени критического отношения к своему состоянию.

Относительно редко при церебральном атеросклерозе, преимущественно на функционально органической стадии, возникают острые и подострые психозы, чаще в ночное время в виде сумеречного расстройства сознания и делириозного синдрома. Особенностью этих психозов является их кратковременность, абортивный характер течения и атипизм симптоматики. Кроме того, могут возникать хронические бредовые расстройства, выраженные аффективные нарушения, чаще депрессивного и ипохондрического плана, возможно появление вербального галлюциноза или галлюцинаторно-параноидного синдрома. В качестве осложнений могут наблюдаться инсульты и эпилептические припадки, неврологические расстройства в форме синдрома Паркинсона.

Психические нарушения при гипертонической болезни.

Частота и выраженность психических расстройств при гипертонической болезни зависит от стадии гипертонической болезни. В частности, неврозоподобная симптоматика более характерна для I (функциональной) стадии гипертонической болезни. Присоединение психопатоподобной симптоматики более типично для II (функционально-органическая) стадии, сравнительно редкое развитие парциального (дисмнестического) слабоумия отмечается в III (органической) стадии. На начальных стадиях заболевания преобладают расстройства астенического круга. К этим симптомам могут присоединяться фобические переживания, иопохондрическая фиксация, сенестопатии. При длительном течении заболевания могут появляться психопатоподобные нарушения, больные становятся трудными в общении, обидчивыми, не терпят возражений, требуют повышенного внимания. Отмечается заострение, как прежних характерологических особенностей, так и появление новых патологических черт характера. Острые психотические состояния часто развиваются на фоне колебаний артериального давления, гипертонических кризов. Психотические состояния могут включать синдромы нарушения сознания, бредовые синдромы, эмоциональные расстройства.

При остро возникающих нарушениях мозгового кровообращения чаще наблюдаются делириозные и делириозно-онероидные расстройства. Геморрагический инсульт, как правило, сопровождается нарушением сознания от различных видов оглушения вплоть до комы. В период утяжеления симптоматики основного заболевания, на фоне тревоги и тоски могут возникать бредовые идеи преследования, вербальные иллюзии, усиливаться сенестопатии, нередко возникает ипохондрический бред. Достаточно часто наблюдается картина тревожной депрессии, усиливающейся в вечерние часы и сопровождающейся растерянностью и двигательным возбуждением. При гипертонической болезни могут возникать эпилептиформные припадки, вслед за которыми иногда развивается сумеречное помрачнение сознания. Своеобразием психотических состояний при гипертонической болезни является их острота, аффективная насыщенность, пароксизмальность, связанная с колебаниями артериального давления и обратимый характер.

Хронические изменения психической деятельности целесообразно рассматривать в плане формирования психоорганического синдрома. У больных развивается слабоумие, преимущественно парциального типа, и выраженные очаговые неврологические расстройства.

Лечение при сосудистых расстройствах направлено на нормализацию сосудистого тонуса, улучшение трофики мозга.

Лечение психических нарушений - симптоматическое, в зависимости от характера расстройств. Применяются транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты. При функциональной и фукнционально-органической стадиях применяют ноотропы (пирацетам, церебролизин).

Деменция при болезнях, классифицированных в других разделах

Случаи деменции обусловленные или предположительно обусловленные другими причинами, нежели болезнь Альцгеймера или церебрально-сосудистое заболевание. Начало может иметь место в любом возрасте, но редко в позднем.

Деменция при болезни Пика

Прогрессирующее течение деменции начинается в среднем возрасте (обычно между 50 и 60 годами), с медленно нарастающими изменениями характера и социальным снижением, и последующими интеллектуальными нарушениями, снижением памяти, речевых функций с апатией, эйфорией и (иногда) экстрапирамидными феноменами. Патологоанатомическая картина заболевания характеризуется избирательной атрофией лобных и височных долей, но без появления невритических (аргентофильных) бляшек и нейрофибриллярных сплетений в избыточном количестве по сравнению с нормальным старением. При раннем начале намечается тенденция к злокачественному течению. Социальные и поведенческие проявления часто предшествуют явным нарушениям памяти.

Для достоверного диагноза необходимы следующие признаки:

а) прогрессирующая деменцня;

б) превалирование лобной симптоматики с эйфорией, эмоциональным побледнением, грубым социальным поведением, растормаживанием и либо апатией, либо беспокойным состоянием;

в) такое поведение обычно предшествует отчетливым нарушениям памяти.

Лобные симптомы более выражены, чем височные и теменные, в отличие от болезни Альцгеймера.

Деменция при болезни Крейцфельдта-Якоба

Заболевание характеризуется прогрессирующей деменциеи с обширной неврологической симптоматикой, обусловленной специфическими патологоанатомическими изменениями (подострая спонгиформная энцефалопатия), которые предположительно вызываются генетическим фактором. Начало, как правило, в среднем или позднем возрасте, а в типичных случаях на пятом десятке жизни, но может возникнуть в любом возрасте. Течение подострое и приводит к смерти через 1-2 года.

Обычно отмечается прогрессирующий спастический паралич конечностей, с сопутствующими экстрапирамидными знаками, тремором, ригидностью и характерными движениями. В других случаях может отмечаться атаксия, падение зрения или мышечная фибрилляция и атрофия верхнего двигательного нейрона. Триада, состоящая из следующих признаков, считается весьма типичной для этого заболевания:

Деменция при болезни Гентингтона

Деменция возникает как результат обширной дегенерации мозга. Заболевание передается одним аутосомальным доминантным геном. В типичных случаях симптомы проявляются на 3-ем, 4-ом десятилетии жизни. Половых различий не отмечается. В некоторых случаях к ранним симптомам относятся депрессия, тревога или явная параноидная симптоматика с изменениями личности. Прогредиентность медленная, приводящая к смерти обычно в течение 10-15 лет.

Сочетание хореиформных движений, деменции и наследственной отягощенности болезнью Гентингтона в высокой степени предполагают этот диагноз. хотя несомненно могут возникнуть и спорадические случаи.

К ранним проявлениям болезни относятся непроизвольные хореоформные движения, особенно в лице, руках, плечах или походке. Обычно они предшествуют деменции и редко отсутствуют при уже выраженной деменции. Другие двигательные феномены могут превалировать при наличии заболевания в необычно молодом возрасте (например, стриарная ригидность) или в позднем возрасте (например, интенционный тремор).

Деменция характеризуется преимущественным вовлечением в процесс функций лобной доли на раннем этапе болезни, с относительно сохранной памятью до более поздних сроков.

Деменция при болезни Паркинсона

Деменция развивается на фоне установленной болезни Паркинсона (особенно в ее тяжелых формах). Каких-либо характерных клинических симптомов не выявлено. Деменция, развивающаяся в течение болезни Паркинсона, может отличаться от деменции при болезни Альцгеймера или сосудистой деменции.

Деменция при заболеваниях, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

Расстройства, характеризующиеся когнитивным дефицитом, отвечающим критериям клинической диагностики деменции, при отсутствии сопутствующего заболевания или состояния, кроме инфицирования ВИЧ, которые могли бы объяснить клинические данные.

Деменция при ВИЧ обычно характеризуется жалобами на забывчивость, медлительность, трудности в концентрации внимания и трудности в решении задач и чтении. Часты апатия, снижение спонтанной активности и социальная отгороженность. В некоторых случаях заболевание может выражаться в атипичных аффективных расстройствах, психозах или припадках. Соматическое обследование обнаруживает тремор, нарушение быстрых повторных движений, нарушения координации, атаксию, гипертонию, генерализованную гиперрефлексию, лобное растормаживание и нарушение глазодвигательных функций.

Связанное с ВИЧ нарушение может встречаться у детей, оно характеризуется задержкой развития, гипертонией, микроцефалией, кальцификацией базальных ганглиев. В отличие от взрослых неврологическая симптоматика может возникнуть в отсутствие инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, и неоплазм.

Деменция при ВИЧ обычно, но не обязательно, быстро прогрессирует (в течение недель и месяцев) до уровня глобальной деменции, мутизма и смерти.

Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами

Синдром выраженного нарушения памяти на недавние и отдаленные события. В то время как непосредственное воспроизведение сохранено, снижена способность к усвоению нового материала, в результате чего появляется антероградная амнезия и дезориентировка во времени. Ретроградная амнезия различной интенсивности также присутствует, но ее диапазон может со временем сократиться, если основное заболевание или патологический процесс имеет тенденцию к выздоровлению. Конфабуляции могут иметь выраженный характер, но не являются обязательной чертой. Восприятие и другие когнитивные функции, включая интеллектуальные, обычно сохранены и создают фон, на котором расстройство памяти становится особенно очевидным. Прогноз зависит от течения основного заболевания (обычно затрагивающего гипоталамическую-диэнцефальную систему или область гиппокампа). В принципе возможно полное выздоровление.

Для достоверного диагноза необходимо присутствие следующих симптомов:

а) наличие нарушения памяти на недавние события (снижение способности к усвоению нового материала); антероградная и ретроградная амнезия, снижение способности к воспроизведению событий прошлого в обратном порядке их возникновения;

б) анамнез или объективные данные, указывающие на наличие инсульта или болезни мозга (особенно вовлекающие билатерально диэнцефальную и средневисочные структуры);

в) отсутствие дефекта в непосредственном воспроизведении (тестируемом, например, по запоминанию цифр), нарушения внимания и сознания и глобального интеллектуального нарушения.

Конфабуляции, отсутствие критики, эмоциональные изменения (апатия, отсутствие инициативы) являются дополнительным, но не обязательным во всех случаях фактором для установления диагноза.

Это расстройство отличается от других органических синдромов, где нарушения памяти являются ведущими в картине (например, при деменции или делирии).

Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами

Этиологически неспецифический синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сон-бодрствование. Он может возникнуть в любом возрасте, но чаще после 60 лет. Делириозное состояние является преходящим и колеблющимся по интенсивности. Обычно выздоровление наступает в течение 4 недель или меньше. Однако протекающий с колебаниями делирий длительностью до 6 месяцев не является редким, особенно, если он возникает в течение хронического заболевания печени, карциномы или подострого бактериального эндокардита. Различия, которые иногда делаются между острым и подострым делирием, имеют небольшое клиническое значение и такие состояния должны рассматриваться как единый синдром различной длительности и степени тяжести (от легкой до очень тяжелой). Делириозное состояние может встречаться на фоне деменции, или развиться в деменцию.

Начало обычно быстрое, состояние в течение дня колеблющееся, а общая продолжительность до 6 месяцев. Выше описанная клиническая картина настолько характерна, что относительно достоверный диагноз делирия может быть поставлен, даже если не установлена его причина. В дополнение к анамнестическим указаниям на мозговую или соматическую патологию, лежащую в основе делирия необходимы также подтверждения церебральной дисфункции (например, патологическая ЭЭГ, обычно, но не всегда обнаруживающая замедление фоновой активности), если диагноз вызывает сомнения.

Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни

Эта категория включает различные состояния, причинно связанные с дисфункцией мозга вследствие первичного церебрального заболевания, системного заболевания вторично поражающего мозг, эндокринных расстройств, такихкак синдром Кушинга или других соматических заболеваний и в связи с некоторыми экзогенными токсическими веществами (исключая алкоголь и препараты, классифицированные в F10-F19) или гормонами. Общим при этих состояниях является то, что клинические черты сами по себе не позволяют сделать предположительный диагноз органического психического расстройства, такого как деменция или делирий. Их клиническое проявление скорее напоминает или идентично тем расстройствам, которые не считаются «органическими» в специфическом понятии данного раздела этой классификации. Их включение сюда основано на гипотезе, что они непосредственно вызваны церебральной болезнью или дисфункцией, а не сочетаются случайно с таким заболеванием или дисфункцией и не являются психологической реакцией на эти симптомы, как например, шизофреноподобные расстройства, связанные с длительно протекающей эпилепсией.

Решение классифицировать клинические синдромы в этой категории поддерживается следующими факторами:

а) наличие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга или системного физического заболевания, которое определенно связано с одним из упомянутых синдромов;

б) взаимосвязь во времени (недели или несколько месяцев) между развитием основного заболевания и началом развития психического синдрома;

в) выздоровление от психического расстройства вслед за устранением или излечением предполагаемого основного заболевания;

г) отсутствие предположительных данных об иной причине психического синдрома (такой как выраженная семейная отягощенность или провоцирующий стресс);

Органический галлюциноз

Это расстройство с постоянными или рецидивирующими галлюцинациями, обычно зрительными или слуховыми, появляющимися при ясном сознании и могущими или нет рассматриваться больным в качестве таковых. Может возникнуть бредовая трактовка галлюцинаций, но обычно критика сохранена.

В дополнение к общим критериям, приведенным во введении к F06, необходимо присутствие постоянных или рецидивирующих галлюцинаций любого вида; отсутствие помрачненного сознания; отсутствие выраженного интеллектуального снижения; отсутствие доминирующего расстройства настроения, отсутствие доминирующих бредовых расстройств.

Кататоническое расстройство органической природы

Расстройство со сниженной (ступор) или повышенной (возбуждение) психомоторной активностью, сопровождающееся кататоническими симптомами. Полярные психомоторные расстройства могут перемежаться. Пока неизвестно может ли весь спектр кататонических расстройств, описанных при шизофрении, возникнуть и при органических состояниях. Также, пока еще не установлено, может ли органическое кататоническое состояние возникнуть при ясном сознании, или оно всегда является проявлением делирия с последующей частичной или тотальной амнезией. Поэтому надо с осторожностью подходить к установлению этого диагноза и к четкому отграничению состояния от делирия. Считается, что энцефалит и отравление угарным газом чаще вызывают данный синдром, чем другие органические причины.

Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство

Расстройство, при котором постоянные или рецидивирующие бредовые идеи доминируют в клинической картине. Бред может сопровождаться галлюцинациями, но не привязан к их содержанию. Могут также присутствовать клинические симптомы похожие на шизофренические, такие как вычурный бред, галлюцинации или расстройства мышления.

Должны выполняться общие критерии, предполагающие органическую этиологию. Кроме того, должен присутствовать бред (преследования, ревности, воздействия, болезни или смерти больного или другого человека). Могут присутствовать галлюцинации, расстройства мышления или изолированные кататонические феномены. Сознание и память не должны быть расстроены. Не следует устанавливать диагноз органического бредового расстройства в случаях, если органическая причина имеет неспецифический характер или подтверждается ограниченными данными, такими как увеличение церебральных желудочков (визуально отмеченных на компьютерной аксиальной томографии) или «мягкими» неврологическими знаками.

Органические (аффективные) расстройства настроения

Расстройства, характеризующиеся изменением настроения, обычно сопровождающимся изменением уровня общей активности. Единственным критерием для включения таких расстройств в этот раздел является их предположительно прямая обусловленность церебральным или физическим расстройством, наличие которого должно быть продемонстрировано независимым методом (например, путем адекватных соматических и лабораторных исследований) или на основании адекватных анамнестических сведений. Аффективные расстройства должны появиться вслед за обнаружением предполагаемого органического фактора. Такие изменения настроения не должны расцениваться как эмоциональный ответ больного на известие о болезни или как симптомы сопутствующего (аффективным расстройствам) заболевания мозга.

Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга

Изменение личности и поведения может быть резидуальным или сопутствующим расстройством при повреждении или дисфункции головного мозга. В некоторых случаях, различные проявления таких резидуальных или сопутствующих личностных и поведенческих симптомов могут говорить о разных типах и/или локализации интракраниального очага, но надежность такой диагностики не должна быть переоценена. Поэтому этиология основного заболевания должна быть установлена самостоятельными методами и, если известна, зафиксирована.

Постэнцефалитический синдром

В этот раздел включаются резидуальные изменения, появляющиеся вслед за выздоровлением от вирусного или бактериального энцефалита. Симптомы неспецифичны и варьируют у разных людей в зависимости от инфекционного возбудителя, а также от возраста начала инфекции. Синдром обычно обратим, что является принципиальным отличием от органического личностного расстройства.

К проявлениям расстройства относятся общее недомогание, апатия или раздражительность, некоторое снижение когнитивного функционирования (трудности в обучении), нарушения сна и аппетита, изменения в сексуальной сфере и социальных суждениях. Также могут быть различные резидуальные неврологические дисфункции, такие как параличи, глухота, афазия, конструктивная апраксия. акалькулия.

Посткоммоционный синдром

Этот синдром возникает вслед за травмой головы (обычно достаточно тяжелой, чтобы привести к потере сознания) и включает ряд различных симптомов, таких как головная боль, головокружение, утомляемость, раздражительность, трудность в сосредоточении и выполнении умственных задач, нарушение памяти, бессонница, сни­женная толерантность к стрессу, эмоциональным нагрузкам или алкоголю. Эти симптомы могут сопровождаться депрессией или тревогой из-за утраты чувства собственного достоинства и боязни постоянного повреждения мозга. Такие чувства усиливают основные симптомы, в результате чего появляется порочный круг. Некоторые больные становятся ипохондричными, нацеливаются на поиск диагноза и излечения и могут принять на себя роль постоянного больного. Этиология этих симптомов не всегда ясна, и считается, что как органические, так и психологические факторы могут быть ответственны за их проявление, поэтому нозологический статус этого состояния несколько неопределенный. Однако нет сомнения в том, что этот синдром часто встречается и доставляет беспокойство больным.

Течение церебрального атеросклероза характеризуется многообразием клинических форм. Общепризнанным является выделение в качестве основной формы заболевания церебросклеротической астении.
Один из ведущих симптомов астении является исто- щаемость. Исследование ее позволяет более четко определить патогенетические особенности и тип астенического состояния. Оценка выраженности явлений исто- щаемости в течении заболевания дает основания судить об эффективности терапии, является объективным показателем изменения состояния больного.

О наличии истощаемости можно судить, сравнивая результаты в начале и в конце исследования. Значительная истощаемость выявляется в процессе исследований какой-либо одной, относительно длительной методикой. Например, она проявляется в увеличении пауз и появлении ошибок в конце исследования при помощи методики отсчитывания, в увеличении латентного периода и затруднений в подборе слов на заключительном этапе исследования методикой подбора антонимов.
Особенно явственно обнаруживается истощаемость при исследовании специальными методиками, направленными на изучение работоспособности - таблицами Шульте, Крепелина, в корректурной пробе. При исследовании этими методиками больных церебральным атеросклерозом кривые истощаемости неодинаковы. Среди них можно выделить два основных типа, соответствующих наиболее характерным синдромам астении: гиперстенический и гипостенический.
Для гиперстенического синдрома характерно начало выполнения задания в быстром темпе и очень рано проявляющаяся истощаемость. В последующем эпизодически отмечается кратковременное улучшение показателей. Кривая истощаемости гиперстенического типа при исследовании таблицами Шульте носит зигзагообразный характер. Так, например, на поиски чисел в первой таблице больной затрачивает 48 сек., во второй-1 мин. 18 сек., в третьей - 1 мин. 23 сек., в четвертой - 51 сек., в пятой - 1 мин. 12 сек. и т. д. При исследовании таблицами Крепелина в этих случаях обнаруживается значительная разница в темпе выполнения задания на различных его этапах в количестве произведенных в различные отрезки времени сложений и в количестве допущенных при этом ошибок.
При гипостенических состояниях кривая истощаемости носит иной характер. Так, при исследовании таблицами Шульте отмечается постепенное увеличение времени, затрачиваемого на каждую последующую таблицу. На всем протяжении исследования уровень выполнения задания отражает постепенно нарастающую истощаемость. При исследовании таблицами Крепелина также отмечается увеличивающееся без резких колебаний ухудшение темпа работы к концу выполнения задания.

При гипостенических состояниях истощаемость проявляется не только при сравнении времени поиска чисел в различных таблицах Шульте, но и в пределах одной и той же таблицы. С этой целью можно отмечать количество чисел, найденных больными за каждые 30 сек. Для иллюстрации приводим данные из протокола исследования больного С. (табл.1).
Таблица 1
Данные исследования больного С. при помощи таблиц Шульте

Ночер таблиц	Время па поиск чисел в таблице	Количество чисел, отысканных за каждые 30 сек.
I	1 / 1 мин. 34 сек.	9	8	6
II	2 мин. 8 сек.	9	6	4	- -
III	2 мин. 34 сек.	9	4	2	4 4
IV	2 мин. 43 сек.	7	5	3	4 3
V	2 мин. 45 сек.	6	5	2	4 3

Анализ данных, приведенных в табл. 1, показывает, что больной не только затрачивает все больше времени на каждую последующую таблицу, но и в пределах одной и той же таблицы обнаруживает заметную истощаемость.
При церебральном атеросклерозе можно установить определенную корреляцию между характером истощае- мости и клинической стадией заболевания. Начальной стадии болезни присущ гиперстенический тип истощаемо- сти. В дальнейшем, с прогредиентным течением церебрального атеросклероза, истощаемость в эксперименте проявляется по гипостеническому типу. В этих случаях указанные основные формы астенических синдромов могут рассматриваться как последовательные стадии клинических проявлений единого патологического процесса.
С явлениями истощаемости при церебральном атеросклерозе непосредственно связана и недостаточность активного внимания. Она находит свое отражение в пропусках отдельных чисел в таблицах Шульте, в увеличении к концу исследования количества ошибок в таблицах Крепелина. Особенно явственно она обнаруживается в корректурной пробе: отмечаются пропуски букв, лишние зачеркивания схожих или расположенных рядом
с заданной букв, пропуски целых строк. Ошибки либо нарастают количественно к концу исследования, либо распределяются в ходе опыта неравномерно, группами.
Представляют интерес наблюдающиеся при атеросклеротической астении эпизодические литеральные парафазии. Происходит чаще всего замена какого-либо звука в слове при сохранении его фонематического остова (например, вместо «сосудов - посудов»). Нами было высказано предположение о роли в их генезе некоторой недостаточности фонематической дифференцировки, которая определяется при исследовании больных церебральным атеросклерозом по методике М. С. Лебединского. Эта недостаточность объясняется слабостью дифференцировочного торможения, связанной с расстройствами подвижности нервных процессов, обнаруживаемыми уже в начальных стадиях церебрального атеросклероза. Возможно, существенную роль в этом играют и отражающиеся в корректурной пробе нарушения внимания.
Физиологический механизм возникновения ошибок в корректурной пробе у больных с астеническими синдромами является, по мнению Т. И. Тепеницыной (1959), результатом изменения функционального состояния коркового конца зрительного анализатора в связи с изменениями общего состояния коры головного мозга. Чередование правильного восприятия букв и их пропусков у больных церебральным атеросклерозом объясняется периодически наступающим в корковых клетках торможением. Лишние зачеркивания букв, очевидно, могут быть связаны либо с эпизодически наступающей слабостью торможения (особенно дифференцировочного), либо с временным чрезмерным усилением раздражительного процесса.
Одним из наиболее ранних и выраженных признаков заболевания являются расстройства памяти. Уже при начальных проявлениях заболевания больные нередко сами жалуются, что в беседе не могут вспомнить нужное слово. Лишь через несколько часов, когда больной не думает об этом, нужное слово «само всплывает в памяти».
Это обстоятельство в свое время было отмечено
В. А. Горовым-Шалтаном (1950), писавшем о присущих начальным стадиям сосудистых поражений головного

мозга, расстройствам произвольного запоминания и воспроизведения. Krai (1960) выделяет так называемый мягкий тип расстройств памяти, характеризующийся невозможностью вспомнить при необходимости имена и даты, которые в других случаях больной легко вспоминает. Этот медленно прогрессирующий тип расстройств памяти Krai противопоставляет сенильному амнестиче- скому синдрому.
Для объяснения патофизиологических механизмов нарушения произвольной репродукции должна быть принята трактовка Б. В. Зейгарник (1962), рассматривающей ухудшение возможности репродукции при концентрации внимания гипноидно-фазовыми состояниями в коре головного мозга.
Обычно о расстройствах произвольной репродукции приходится судить по данным анамнеза или обнаруживать их в бсседс с больным. Объективная методика изучения этих расстройств до сих пор не разработана.
Нарушения произвольной репродукции отмечаются не только при церебральном атеросклерозе. Они встречаются п при астениях другого генсза - психогенных, пост- инфекционных. Однако в этих случаях расстройства памяти обычно ограничиваются одной лишь недостаточностью репродукции, которая с выздоровлением идет пи убыль. При церебральном атеросклерозе расстройства памяти прогрессируют: к недостаточности произвольной репродукции присоединяются нарушения удержания, а затем запоминания.
Недостаточность удержания (ретенции) обнаруживается еще до выявления заметных расстройств запомина имя. Так, больной, воспроизводивший 10 слов после 4 - Г) нов горений, после 15 - 20-минутного перерыва уже называет лишь часть этнх слов. Постепенно наряду с усилением недостаточности удержания выявляется и недостаточность запоминания.
Выраженность расстройств запоминания соответствует глубине поражения коры головного мозга атеросклерозом, степени расстройств мышления.
При начальных проявлениях церебрального атеросклероза (рис. 4) в пробе на запоминание больные называют 10 двусложных слов после того, как обследующий прочтет их 7 - 9 раз. Кривая запоминания неравномер
на, со спадами. Пще больше выражены нарушения запоминания искусственных звукосочетаний.

Рис. 4. Кривая запоминания слов (/) и по смысловых звукосочетаний (2, у больного Я. с начальными признаками церебральної о атеросклероза.

При более значительно выраженном атеросклерозе мозговых сосудов кривая запоминания отличается еще большей неравномерностью, колебаниями в количестве слов, воспроизводимых больным после каждого повторения. (рис. 5). Отдельные слова повторяются несколько раз. Называются слова, не фигурировавшие в числе заданных. Резко ухудшено запоминание искусственных звукосочетаний. Следует отметить, что кривая запоминания при начальных проявлениях и средней выраженности церебрального атеросклероза соответствует динамике явлений истощаемости по гиперстеническому типу.
В дальнейшем течении заболевания расстройства запоминания значительно усиливаются. У больных с резко выраженным церебральным атеросклерозом кривая запоминания становится более ровной, торпидной, уровень достижений крайне низок (рис. 6). Такого рода кривая может расцениваться как гипостеиическая. В назы
ваемы^с этими больными словах - множество привнесенных ими самими. Запомнившиеся слова больные повторяют многократно. Иногда обнаруживается полная невозможность запоминания искусственных звукосочетаний.

Рис. 5. Кривая запоминания слов (/) и иесмысловых звукосочетаний (2) у больного Г. с церебральным атеросклерозом средней выраженности.

Сопоставление данных о степени ослабления запоминания у больных всех трех групп показывает, что с прогрессированием атеросклероза сосудов головного мозга явления истощаемости мнестической функции становятся все более выраженными. Истощаемость усиливается при повышении трудности эксперимента (запоминание несмысловых звукосочетаний).
Характерна также определенная неравномерность ослабления различных форм памяти у больных церебральным атеросклерозом. Значительнее и раньше страдает запоминание искусственных звукосочетаний; меньше нарушено запоминание обычных 10 слов, расстройства которого наблюдаются позже; более длительно оказывается сохранным запоминание в пробе на ассоциативную память.

В определенной связи с расстройствами памяти находятся н наблюдающиеся у больных церебральным атеросклерозом эпизодические вербальные парафазии.

Рис. (gt;. Кршші запоминании слов (Ї) к несмысловых звукосочетаний (2) у больного LLI. с резко выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга.

Замены слов часто происходят по так называемому комплексному типу, когда выпавшее слово заменяется другим, принадлежащим к тому же кругу представлений, иногда слово заменяется противоположным по значению. Такого характера вербальные парафазии свидетельствуют об определенной роли в их происхождении гипиоид- ио-фазовых состояний в коре головного мозга (П. Я. Гальперин и Р. А. Голубова, 1933; М. М. Сироти- ннн и С. С. Ляпидевский, 1960). Отражением этих вербальных парафазий в пробе на запоминание служит часто наблюдающаяся замена заданных слов (чаще всего близкими по смыслу) и привнесение больными новых, не фигурировавших в задании слов. Нередко эти же больные испытывают затруднения при повторении развернутой фразы.

Своеобразной особенностью церебрального атеросклероза является обнаруживающееся и в патопсихологическом эксперименте нарушение подвижности основных нервных процессов. Инертность психической деятельности выявляется в проЪахна переключение. Можно отметить, что и определенной степени эта инертность усиливается в связи с истощаемостыо и в конце опыта выявляется легче, чем в начале. При выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга инертность может достигать значительной степени, у таких больных нередко обнаруживаются явления персеверации в речевой и двигательной области. Персеверация, если она не входит в структуру симптомокомплекса грубого очагового поражения головного мозга, замечается самим больным п нередко на время преодолевается им.
Изменения интеллектуальной деятельности на различных стадиях церебрального атеросклероза неодинаковы. При наиболее ранних проявлениях заболевания у большинства больных обнаруживается определенная сохранность ур.овня процессов обобщения и отвлечения. С прогрессированием заболевания отмечается своеобразная неравномерность уровня обобщения и отвлечения. Наряду с выполнением заданий, при котором обнаруживается прежний уровень процессов обобщения и отвлечения, отдельные суждения больных показывают, что в этих случаях интеллектуальная деятельность протекает на более низком уровне. Эти явления, рассматривающиеся Б. В. Зейгарник (1960) как нарушения последовательности суждений, связываются с быстро наступающей истощаемостью психических процессов. Причем истощаемость проявляется не только в изменении темпа выполнения задания, но приводит к временному изменению качества психической деятельности.
Больные с нерезко выраженными формами заболевания в начале исследования довольно быстро усваивают модус выполнения задания и решают предлагаемые им задания, правильно дифференцируя существенные и второстепенные признаки предметов и явлений. Наряду с этим у больных обнаруживаются ошибочные суждения, в основе которых лежат ассоциации по второстепенным конкретно-ситуационным признакам. Так, больная П., выполняя задание по методике исключения, выделив группы инструментов, искусственных источников освещения
и швейных принадлежностей, внезапно объединяет в одну группу очки, часы и термометр. Свое решение она мотивирует следующим образом: «Мне, чтобы узнать время или температуру воздуха, приходится пользоваться очками». Эти ошибочные суждения обнаруживаются не обязательно к концу опыта и часто не зависят от сложности задания.
Нарушения последовательности суждений особенно легко можно обнаружить при исследовании методиками, содержащими ряд заданий примерно одинаковой сложности, например, методикой образования аналогии, подбором слов-антонимов. Характерная особенность этих расстройств мышления заключается в том, что больные при обращении их внимания на допущенную ошибку легко ее исправляют, никогда не упорствуют, доказывая правильность своего решения.
Б. В. Зейгарник (1958) считает, что в основе возникновения непоследовательности суждений лежит наступление преходящих фазовых состояний.
Своеобразные особенности обнаруживают больные церебральным атеросклерозом при исследовании уровня притязаний. Так, в начале опыта онн обычно осторожно повышают сложность выбираемых заданий, соразмеряя их со своими возможностями, иногда даже отмечается несколько заниженный уровень притязаний, так как больные испытывают опасения проявить свою несостоятельность. Они живо реагируют на каждое свое успешное или неуспешное решение. К концу опыта отмечается значительная истощаемость. Так, больной успешно дойдя до 10-го или 11-го задания, не может его выполнить, а после этого уже не может выполнить и значительно более легкие задания 2-е или 3-є. Больные становятся суетливыми, тревожная неуверенность в своих возможностях часто заставляет их отказываться от дальнейшего выполнения задания.
С прогрессированием церебрального атеросклероза нарушения последовательности суждений сменяются проявлениями значительно стойкого снижения уровня процессов обобщения и отвлечения. Больные не могут выделить существенные признаки и поэтому руководствуются второстепенными. Ассоциации носят конкретноситуационный характер. Существенно уменьшается словарный запас, что обнаруживается в буквенном экспери
менте, при подборе слов-антонимов, в произвольном назывании слов. В словесном эксперименте увеличивается количество примитивных речевых реакций (особенно персевераторных).
Иногда отмечаются явления митигированной (облегченной) эхолалии. Так, услышав вопрос, больной с резко выраженным церебральным атеросклерозом прежде чем ответить, повторяет этот вопрос, несколько его трансформируя.
При атеросклеротическом слабоумии наблюдается недостаточность номинативной функции речи. Больные испытывают затруднения при назывании отдельных предметов. При значительной выраженности этого явления можно говорить об амнестической афазии, которая, как известно, может возникать и при течении заболевании без инсультов. Иногда затруднения называния обнаруживаются при предъявлении больным относительно сложных в оптико-гностическом отношении рисунков. Последнее наблюдается при глубоком атеросклеротическом слабоумии.
Описанные изменения мышления наблюдаются при простом и галлюцинаторно-параноидном атеросклеротическом слабоумии. Так называемое амнестическое слабоумие характеризуется наличием в клинической картине корсаковского синдрома. При экспериментально-лсихо- логическом исследовании в этих случаях отмечается резкое ослабление памяти - запоминания и особенно удержания. Недостаточность удержания достигает степени выраженности фиксационной амнезии: через несколько минут больной не может назвать имя своего собеседника, хотя до этого несколько раз повторял его, стараясь запомнить.
Псевдопаралитическое слабоумие три церебральном атеросклерозе характеризуется грубыми расстройствами мышления, нарушением его критичности. Уровень процессов обобщения и отвлечения оказывается значительно сниженным. Расстройства критичности мышления выступают даже при таких относительно несложных заданиях, как чтение текстов с пропущенными словами (проба Эббингауза). Больные вставляют слова, часто не понимая смысла читаемой фразы, без связи с последующими предложениями. Допущенные ошибки корри
гируются с трудом. Больные беспечно относятся к исследованию и его результатам.
При выраженном атеросклеротическом слабоумии, протекающем с псевдопаралитической симптоматикой, существенно изменяется поведение больных при исследовании их уровня притязаний. Из-за резкого нарушения критичности мышления эти больные совершенно не соразмеряют уровень притязаний со своими возможностями. Не выполнив очередного задания, больной, как правило, берет следующее, более сложное, и не возвращается к более легким.
Своеобразные особенности приобретает атеросклеротическое слабоумие при наличии афатико-агностико-аи- рактических расстройств (так называемое асемическос слабоумие). В этих случаях клиническая картина нередко напоминает таковую при болезнях Пика и Альцгеймера. Поэтому клиницисты характеризуют такие состояния, как псевдо-пиковские и псевдо-альцгеймеровские.
В этих случаях эксперимептальио-психологическое исследование функций речи, гнозиса и праксиса оказывает существенную помощь в проведении дифференциальной диагностики. О сосудистой природе заболевания свидетельствуют следующие особенности:

• определенная связь психопатологических проявлений (афатических, агностических и апрактических) с эпизодами острой недостаточности мозгового кровообращения;
• колебания интенсивности афатических расстройств в связи с истощаемостью. Разница в степени их выраженности определяется по ходу эксперимента. Так, например, у больного К. (церебральный атеросклероз, псевдо- пиковский синдром) обнаруживаются элементы амнестической афазии, усиливающиеся по мере утомления. Приводим выдержку из протокола исследования:

Карандаш-наш... карандаш.
Ручка-это обыкновенная... ручка обыкновенная.
Часы-это часы
Лампочка - лампа наша малая
Зеркальце-то же самое... зеркало
Катушка-это просто... кубашка. Кадушки... также одним словом. v
Телефон-теперь это... давненько получилось... это военный... военный... военный... катушки были медные.

Наперсток-это для... дамских усобенностен... Они ^ покупают разные... У одной пальцы тоньше... у другой-толще... обыкновенно просто сырой такой дамский.
Часы (повторно) -это знаете... такие... смывапет... ноские часто бы на ют;

• отсутствие характерной для атрофических заболевании последовательности развития расстройств высших корковых функций. Так, болезни Альцгеймера и Пика (височному ее варианту) присуща своеобразная динамика афатичееких проявлений - от амнестической афазии к транскортнкалыюй, а затем к кортикальной сенсорной, с присоединением моторной афазии. Особенно своеобразной в этом отношении является стадия болезни Альцгеймера, характеризующаяся начальными фокальными симптомами. При этом обнаруживаются психопатологические признаки, обусловленные поражением теменно-затылочных структур коры головного мозга - семантическая и амнестическая афазия, конструктивная апраксия, симультанная агнозия, акалькулия с нарушением представлений о разрядном строении чисел;
• отсутствие прогрессирующей речевой аспонтан- иости, характерной для очагово-атрофических заболеваний, особенно для болезни Пика. При лобном варианте болезни Пика эта прогрессирующая аспонтанность выявляется очень рано и совпадает с нарастающей редукцией речи, резко выраженным оскудением ее словарного запаса;
• тенденция к нивелировке афатичееких расстройств или временной задержке их развития, толчкообразное течение заболевания - с периодами улучшения или стабилизации состояния. Так, часто постепенно уменьшается выраженность возникших после инсульта сенсорно- или моторно-афатических расстройств, и, лишь когда они идут на убыль, проявляется амнестическая афазия. Очаговым атрофиям головного мозга присуща неуклонная прогредиентность течения;
• меньшая выраженность или отсутствие так называемых стоячих симптомов - палилалии, «стоячих» оборотов и т. п. Эти «стоячие» симптомы весьма характерны для болезни Пика, когда больные палилалически повторяют одно и то же слово либо несколько, нередко очень искаженных слов или же стереотипно один и тот же набор фраз (симптом «граммофонной пластинки»).

Афатические синдромы при очаговых атрофиях головного мозга не обладают той четкостью, которая присуща им при очагово-сосудистых поражениях головного мозга. Наблюдается диссоциация между афатическнмн и параафатическнми проявлениями - литеральные парафазии наблюдаются при болезни Альцгеймера при амнестической афазии и явлениях транскортнкальноії сенсорной афазии, что нехарактерно для афазии сосудистого генеза. При этом отмечается и несоответствие выраженности расстройств устной и письменной речи: аграфическне расстройства опережают афатические.
Указанные особенности помогают прижизненно дифференцировать сосудистые и атрофические поражения головного мозга. Следует отметить, что особенно затруднительной является правильная классификация очаговых психопатологических расстройств при весьма разнородных сочетаниях атрофического и сосудистого процессов. При формах Гаккебуша - Гейера - Геймановича, являющихся комбинацией сенильно-атрофического н атеросклеротического поражения головного мозга, афатические синдромы, обусловленные очаговой сосудистой патологией, также не обнаруживают характерной для афазии атрофического генеза последовательности развития. В то же время при сочетании болезни Альцгеймера с церебральным атеросклерозом расстройства речи, гнозиса и праксиса существенно не отличаются от таковых при болезни Альцгеймера, не осложненной сосудистой патологией.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ГОУ ВПО Читинская Государственная Медицинская Академия

федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Факультет высшего сестринского образования

КУРСОВАЯ РАБОТА

по психиатрии

«Особенности мышления у больных с церебральным атеросклерозом»

Исполнитель: _______________

___________________________

Научный руководитель:

___________________________

мышление больной церебральный атеросклероз

Введение

Глава I. Психические нарушения при церебральном атеросклерозе

1 Мышление и его закономерности, типы расстройств мышления

2 Особенности психических нарушений при атеросклерозе

Глава II. Исследование особенностей мышления у больных с церебральным атеросклерозом

1 Методы диагностики больных с церебральным атеросклерозом

2 Анализ и оценка результатов исследования

Заключение

Список литературы

Приложение

Введение

Церебральный атеросклероз сопровождается рядом нарушений психической деятельности, а при неблагоприятном течении может приводить к интеллектуально-мнестическим изменениям личности и развитию выраженного слабоумия. Психические нарушения при церебральном атеросклерозе можно подразделить на два вида. К первому относятся наиболее часто встречающиеся непсихические нарушения психической деятельности, ко второму - психотические изменения ее, проявляющиеся различными патологическими синдромами.

Непсихические нарушения проявляются характерными неврозоподобными симптомокомплексами и их астенодепрессивными и астеноипохондрическими вариантами, а также явлениями навязчивых состояний (сомнений, страхов - фобий и т. д.) и психопатоподобными изменениями личности.

При церебральном атеросклерозе рано возникают расстройства памяти, развивающиеся в определенной последовательности. А также для больных с церебральным атеросклерозом характерны расстройства внимания. Уже при начальных явлениях церебрального атеросклероза обнаруживается быстрая утомляемость, проявляющаяся колебаниями внимания, невозможностью сосредоточения на исследовании.

Цель исследования: Изучить особенности мышления больных с церебральным атеросклерозом.

Задачи исследования:

Раскрыть понятие, закономерности и типы расстройств мышления.

Рассмотреть особенности психических нарушений у больных с церебральным атеросклерозом.

Подобрать методики для исследования мышления больных с церебральным атеросклерозом.

Проанализировать полученные результаты исследования и сформулировать выводы.

Объект исследования: больные с церебральным атеросклерозом.

Предмет исследования: мышление больных с церебральным атеросклерозом.

Курсовая работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы и приложения.

Глава I. Психические нарушения при церебральном атеросклерозе

1 Мышление и его закономерности, типы расстройств мышления

Мышлению в познавательной деятельности предшествуют ощущения и восприятия (чувственное познание). Мышление нельзя представить без того исходного материала, который заключен в чувственном. Переход к мышлению осуществляется там, где чувственное наталкивается на непреодолимую для него преграду на пути к познанию сущности. В чувственной картине мира, отображаемой индивидуумом, многие существенные связи и отношения неявны, нерасчленены, подлинные зависимости ускальзывают.

Мышление выявляет существенное, необходимое, то, что оказывается общим при многообразных изменениях несущественного. Поэтому мышлению имманентно обобщение. Обобщая, мышление все более глубоко проникает в сущность явлений действительности.

В ощущениях и восприятиях предметы и явления действительности даны в большей или меньшей непосредственности свойств и особенностей. В мышлении совершается переход к опосредствованному определению этих свойств (ставший хрестоматийным пример перехода от непосредственного ощущения теплоты к понятию температуры) и тем самым выход за пределы чувственного. Однако, отправляясь от чувственного и выходя за его пределы, мышление никогда не отрывается от него.

В литературе специфика мышления традиционно определяется, по крайней мере, тремя структурными характеристиками, которые не обнаруживаются на сенсорно-перцептивном уровне познавательных процессов. Мышление - это отображение существенных связей и отношений между объектами действительности; специфичность отображения в мышлении, в его обобщенности; мыслительное отображение характеризуется опосредствованностью, что позволяет выйти за рамки непосредственно данного.

Разработка проблемы психологии мышления в нашей стране осуществляется в двух направлениях. Первое исходит из концепции С. Л. Рубинштейна, второе направление связано с развитием идей о поэтапном формировании умственных действий на основе теории интериоризации (переход от внешнего, реального действия к внутреннему, идеальному).

Неразрывная связь мышления и речи отчетливо показывает социальную природу человеческого мышления. Для мышления объективная действительность предстает не только в чувственно данном, но и в общественно выработанной системе знания, объективированной в слове (С. Л. Рубинштейн, 1958).

Указание на процесс мышления как на объект психологического исследования даже при раскрытии основных фаз этого процесса бессодержательно без ответа на вопрос о том, с помощью каких конкретных средств мысль движется к адекватному знанию. Последними являются мыслительные операции: сравнение, посредством которого вскрываются тождество и различия; анализ, или мысленное расчленение объекта; синтез, восстанавливающий расчлененное анализом целое; абстракция и обобщение, с помощью которых выделяются общие признаки, «очищенные» от единичного, случайного; конкретизация, в которой реализуется возврат к полноте индивидуальной специфичности объекта.

К индивидуальным особенностям мышления могут быть отнесены критичность, широта и глубина, гибкость и быстрота мысли. Степень критичности мышления различна у разных людей и зависит от многих факторов. Наиболее очевидно влияние воображения и эмоциально-чувственной сферы. Уровень критичности мышления отчетливо проявляется в такой фазе мыслительного процесса, как проверка гипотез. Критичность является признаком зрелого ума.

Первую классификационную схему патологии мышления предложил W. Griesinger (1845). Он различал два вида аномалий мышления: болезненные представления относительно формы мышления и аномалии представлений относительно их ложного содержания (ложное содержание мыслей). К первой группе расстройств автор относил замедление и ускорение мышления, ко второй - бред. Сам W. Griesinger подчеркивал условность такого деления, указывая, что эти два рода отклонений он выделяет для большей наглядности.

Деление патологии мышления на расстройства по форме и по содержанию сохранилось с небольшими изменениями до нашего времени и вошло в большинство руководств по психиатрии. М. О. Гуревич (1949) различает формальные, непродуктивные расстройства мышления (в смысле патологии процесса мышления) и характеризующиеся патологической мыслительной продукцией (бредом, сверхценными и навязчивыми идеями).

По форме и содержанию делит расстройства мышления Н. J. Weitbrecht (1973). Н. М. Жариков (1978) различает расстройства мышления, связанные с нарушениями ассоциативного процесса, его стойкости и целенаправленности, а также с патологией суждения.

Некоторые классификационные схемы расстройств мышления усложнены дополнительно проводимой дифференциацией группы формальных расстройств его. Так, А. Р. Noyes и L. С. Colb (1963) различают расстройства течения мышления (ускорение, замедление), формы (например, аутистическое мышление) и сущности его (навязчивые, сверхценные и бредовые идеи).

В. М. Банщиков, Ц. П. Короленко и И. В. Давыдов (1971) различают расстройства мышления в связи с патологией ассоциативного процесса и суждения. Расстройства мышления, относящиеся к первой группе, они делят на патологию по темпу течения ассоциативного процесса, нарушению стройности его течения (разорванность, бессвязность мышления, паралогическое мышление) и целенаправленности (обстоятельное, персевераторное, символическое, аутистическое мышление).. Janik и К. Dusek (1974) различают нарушения динамики мышления (ускоренное, замедленное), структурных механизмов (персеверации в мышлении, ментизм, резонерство, символическое, паралогическое, агглютинирующее, кататимное и голотимное, ананкастическое, интровертированное, аутистическое, инкогерентное мышление и т. д.) и содержания его.

Я. П. Фрумкин, Г. Л. Воронков и И. Д. Шевчук (1977) делят расстройства мышления на нарушения его темпа, формы и содержания.

Лишь A. Janik и К. Dusek включают в свою схему слабоумие, рассматривая его в группе патологии структуры мышления. С известными оговорками с такой квалификацией мышления при слабоумии следует согласиться, так как слабоумие в чистом виде (имеется в виду синдром простого слабоумия) является негативным, дефицитарным симптомокомплексом и не может быть отнесено к расстройствам мышления по содержанию, т. е. к продуктивным, по М. О. Гуревичу.

Разделение расстройств мышления на группы, как и всякая классификационная схема, является условным. Клиническая практика показывает множество примеров этого. Так, известна тесная связь между вязким мышлением и эпилептическим слабоумием. В клинической картине шизофренического бреда мы видим проявления паралогического, аутистического и символического мышления. С символическим мышлением мы встречаемся при навязчивых состояниях ритуально-ананкастического характера. Наблюдаются сложные переплетения различных видов расстройств мышления, и поэтому описание отдельных их типов первоначально возможно лишь при условии выделения основных, наиболее типичных проявлений и отвлечения от ряда признаков, свидетельствующих о близости этих расстройств с другими. Лишь после этого можно говорить о соотнесении определенного типа расстройств мышления с другими, близкими ему по механизмам симптомообразования.

2 Особенности психических нарушений при атеросклерозе

Атеросклероз - самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее чаще у пожилых людей, хотя возможно его появление и в довольно молодом возрасте.

Церебральный атеросклероз сопровождается рядом нервно-психических изменений и при неблагоприятном течении может привести к выраженному слабоумию или даже смерти.

Клиническая картина церебрального атеросклероза различна в зависимости от периода заболевания, выраженности его, характера течения. Довольно часто заболевание дебютирует нев-розоподобной симптоматикой в виде раздражительности, повышенной утомляемости, снижения работоспособности, особенно умственной. Больные становятся рассеянными, с трудом концентрируют внимание, быстро устают. Характерной особенностью начального церебросклероза является также усиление, как бы своеобразное шаржирование прежних черт личности: люди, ранее недоверчивые, становятся откровенно подозрительными, беспечные - еще более легкомысленными, экономные - очень скупыми, склонные к беспокойству - выраженно тревожными, недоброжелательные - откровенно злобными.

По мере развития заболевания все более отчетливо выявляются нарушения памяти и снижение работоспособности. Больные забывают, что им нужно сделать, не помнят, куда они положили ту или иную вещь, с большим трудом запоминают новое. Особенно слабеет память на текущие события (прошлое больные могут помнить довольно хорошо), имена и даты (нарушение хронологической ориентации). Это заставляет больных, обычно критически оценивающих свое состояние, все чаще прибегать к записной книжке. В некоторых случаях дело может дойти до возникновения типичного синдрома Корсакова. По мере прогрессирования болезни меняется и мышление больных: оно теряет прежнюю гибкость и подвижность. Появляются чрезмерная обстоятельность, заострение на каких-то деталях, многословие, больные со все большим трудом выделяют главное, переключаются с одной темы на другую. Очень характерной чертой церебрального атеросклероза является возникновение выраженной эмоциональной лабильности - так называемого слабодушия.

Больные становятся слезливыми, легко умиляются, не могут без слез слушать музыку, смотреть фильм, плачут при малейшем огорчении или радости, легко переходят от слез к улыбке и наоборот. Типична также склонность к реакциям раздражения, постепенно усиливающимся вплоть до резких гневливых вспышек по самым незначительным поводам. Больные делаются все более трудными в общении с окружающими, у них развиваются эгоизм, нетерпеливость и требовательность; появляется чрезвычайная обидчивость. Выраженность нарушений мышления и памяти, эмоциональная несдержанность и особенности поведения говорят уже о наступлении так называемой атеро-склеротической деменции, относящейся к разновидности лаку-нарного (парциального, дисмнестического) слабоумия.

Церебральный атеросклероз может быть одной из причин эпилепсии, возникающей в пожилом возрасте. В ряде случаев появляется депрессия, нередко с повышенной мнительностью в отношении своего здоровья, а порой и с массой ипохондрических жалоб. Реже встречается эйфория. Иногда остро возникают состояния измененного сознания с бредом и галлюцинациями (зрительными и слуховыми), длящиеся обычно несколько часов, реже - дней. Могут возникать и длительные галлюцинации, преимущественно слуховые. Значительно чаще у больных с атеросклерозом мозговых сосудов отмечаются хронические бредовые состояния. Обычно это бред ревности, отношения, преследования, ипохондрический, сутяжный, но могут встречаться и бредовые идеи иного характера (бред изобретательства, любовный). Нередко бред, возникший у больных с атеросклерозом, носит паранойяльный характер.

Характерным симптомом выраженного атеросклероза является инсульт. Происходит внезапное глубокое помрачение сознания, чаще всего - кома. Могут быть состояния помрачения сознания в виде сопора или оглушения. Если поражение захватило жизненно важные центры, быстро наступает летальный исход. В иных случаях динамика состояния больного следующая: кома, длящаяся чаще всего от нескольких часов до нескольких дней, сменяется сопором, и лишь постепенно происходит прояснение сознания. В этом периоде постепенного выхода из коматозного состояния у больных наряду с дезориентировкой и спутанностью могут быть речевое и двигательное возбуждение, беспокойство, тревоги, страхи. Возможны и судорожные состояния. Последствиями инсультов бывают не только характерные неврологические нарушения (параличи, афазии, апраксии и т. д.), но часто и выраженные психические нарушения в виде так называемого постапоплексического слабоумия, носящего обычно также лакунарный характер.

Инсульты не всегда возникают внезапно, в ряде случаев им предшествуют продромальные явления (предынсультные состояния). Предвестники выражаются в виде головокружений, приливов крови к голове, шума в ушах, потемнения или мелькания мушек перед глазами, парестезии на той или иной половине туловища. Иногда появляются парезы, расстройства речи, зрения или слуха, сердцебиение. Предынсультные состояния не обязательно должны кончаться типичным инсультом, порой дело ограничивается лишь этими преходящими нарушениями. Инсульты могут возникать как внезапно, так и в связи с различными провоцирующими факторами: состояниями психического напряжения (гнев, страх, тревога), половыми и алкогольными эксцессами, переполнением желудка, запорами.

Неврологические и соматические нарушения. Больные атеросклерозом часто испытывают головокружения, головные боли, шум в ушах (в виде гудков, свистков, шипения, постукивания), нередко синхронный с пульсом. Характерны также жалобы на расстройства сна (заснув с вечера, больные обычно довольно скоро просыпаются и заснуть уже не могут, может быть также извращение ритма сна). При неврологическом обследовании часто обнаруживаются уменьшение величины зрачков и вялая их реакция на свет, тремор пальцев рук, нарушение координации тонких движений, повышение сухожильных рефлексов. По мере утяжеления заболевания, неврологические нарушения становятся все более выраженными, особенно после инсультов, когда уже появляется грубая органическая симптоматика (паралич, афазия, апраксия).

Из соматических нарушений обнаруживаются склеротические изменения периферических сосудов и внутренних органов (особенно сердца, аорты и почек), могут отмечаться повышение артериального давления, тахикардия, иногда периодически возникающее чейн-стоксово дыхание (при атеросклерозе артерий, питающих продолговатый мозг). Как на одни из ранних симптомов церебрального атеросклероза указывают на парестезии и глоссалгию - длительные болевые ощущения в языке, обычно в виде чувства жжения. Характерен и внешний вид больных: человек выглядит старше своего возраста, кожа его желтеет, становится дряблой и морщинистой, отчетливо обозначаются плотные и извитые подкожные сосуды, особенно на висках.

Таким образом, заканчивая первую главу курсовой работы, можно сделать вывод о том, что среди психических науршений у больных с церебральным атеросклерозом наблюдается следующее:

Нарушения памяти.

Инертность психической деятельности.

Повышенная истощаемость.

Глава II. Исследование особенностей мышления у больных с церебральным атеросклерозом

1 Методы диагностики больных с церебральным атеросклерозом

Исследование проводилось на базе

Обследовались лица мужского и женского пола, находящиеся на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом церебральный атеросклероз в количестве 26 человек.

Для данного исследования актуальны следующие психологические методы:

-Метод клинической беседы.

-Метод психологического наблюдения.

Экспериментальные методики патопсихологии.

На основании клинической беседы составляется первое суждение о состоянии у больного мнестической функции, уточняется состояние памяти (кратковременной и долговременной), его внимания, характеризуется состояние сознания, определяется ориентировка больного во времени, месте и собственной личности. В клинической беседе выявляется наличие или отсутствие сознания болезни, отношение больного к факту патопсихологического исследования, исходя из его интересов, - уточнение диагноза, назначение лечения и так далее. Беседа с больным существенно влияет на дальнейший ход исследования. В беседе с больным выясняются особенности его личности до заболевания, определяется его культурный уровень, образованность, эрудиция, круг интересов, потребности.

Метод наблюдения - один из самых старых методов научного исследования. Наблюдение включено в организацию клинической беседы с испытуемым, данные наблюдения учитываются при интерпретации результатов экспериментальных процедур.

В практике патопсихологических исследований экспериментальные процедуры принимают форму конкретных методик. Каждая такая методика характеризует тот или иной аспект психической деятельности и обладает направленностью на обнаружение какого-либо одного элемента психической деятельности или психического дефекта.

Вариантов методик, направленных на исследование мышления большое количество, но почти каждая из этих методик позволяет анализировать отношение больного к ситуации и к себе самому. Это определяется тем, что любое экспериментальное задание независимо от конкретного содержания методик является для больных своеобразным «естественным экспериментом». Большинство воспринимают смысл этих заданий как проверку их умственной работоспособности и огромный интерес представляет то, как они относятся к этой проверке. Анализ этого отношения больных к исследованию позволяет выявить существенные показатели, характеризующие распад или сохранность их личности.

Таким образом, оказывается, что хотя каждая методика обладает какой-то преимущественной направленностью, она дает одновременно материал для выводов об иных сторонах и особенностях психики больного. Методики, направленные на анализ мышления, помогают также выявить сохранность или распад личности больного, его эмоциональной сферы.

Выбор методик обусловлен клинической задачей психологического исследования, заключающейся в выявлении особенностей в мыслительной сфере у больных церебральным атеросклерозом. С этой целью нами отобраны методики, обладающие широким диапазоном:

Методика «Исключение 4-го лишнего» (предметный вариант), по своей направленности она выявляет работоспособность и устойчивость внимания, но в большей мере предъявляет требования к логической обоснованности, правильности обобщений, строгости и четкости формулировок. Методика представляет собой типичный образец моделирования процессов синтеза и анализа в мышлении.

Больной должен синтезировать, то есть обобщающее понятие для трех предметов из четырех изображенных, и исключить, то есть выделить один, не соответствующий общему понятию.

Для проведения опытов необходимы наборы карточек, на каждой из которых нарисовано по 4 предмета.

Инструкция. «На каждой карточке изображены 4 предмета. Три из них между собой чем-то сходны, их можно назвать одним названием, а четвертый к ним не подходит. Вы должны назвать предмет, который не подходит, и пояснить, почему он лишний».

В протоколе (см. приложение №1) записывается против номера карточки предмет, который больной считает нужным исключить, а в соседнем столбце - объяснения больного и название остальных трех.

2. Методика «Простые аналогии», с помощью которой возможно выявить понимание логических связей и отношений между понятиями, а также умение устойчиво сохранять заданный способ рассуждений при решении длинного ряда разнообразных задач.

Для проведения опыта необходим бланк с рядом задач (см. Приложение №1).

Инструкция дается в форме совместного решения первых трех задач: «Здесь написано два слова - сверху «лошадь», снизу «жеребенок». Какая между ними связь? (Жеребенок детеныш лошади). А здесь, справа, тоже сверху одно слово - «корова», а внизу пять слов на выбор. Из них нужно выбрать только одно слово, которое также будет относится к слову «корова», как «жеребенок» к «лошади», то есть сначала надо установить как связаны между собой слова, написанные слева (показать где), а затем установить такую же связь справа». Инструкция несколько длинновата, но обязательно нужно добиться того, чтобы больной ее хорошо усвоил.

Методика «Объяснение пословиц и метафор», использование этой методики позволит выявить понимание больными переносного смысла, умение вычленять главную мысль во фразе конкретного содержания, а также дифференцированность, целенаправленность суждений больных, соскальзывание и паралогические суждения. Разработана Б. В. Зейгарник.

Для эксперимента необходимо заготовить общеупотребительные пословицы, метафоры, фразы (см. приложение №1).

Эксперимент протекает в форме беседы, и активная роль экспериментатора очень велика, так как путем различных вопросов он может проверить правильность и глубину охвата больным переносного значения.

Инструкция довольно проста. Экспериментатор произносит пословицу (метафору, фразу) и просит объяснить ее смысл: «Как вы понимаете смысл этой пословицы?».

Методика «Заучивание 10 слов». Эта методика одна из наиболее применяющихся. Предложена А.Р. Лурия. Используется для оценки состояния механической памяти больных, утомляемости, активности внимания.

Для проведения опыта необходимо подготовить бланки с рядом коротких слов (односложных и двухсложных) (см. приложение №1). Слова нужно подобрать простые, разнообразные и не имеющие между собой никакой связи.

Инструкция состоит из нескольких этапов. Первое объяснение. «Сейчас я прочту 10 слов. Слушать надо внимательно. Когда окончу читать, сразу же повторите столько слов, сколько запомнили. Повторять можно в любом порядке. Понятно?»

Экспериментатор читает слова медленно, четко. Когда испытуемый повторяет слова, экспериментатор в своем протоколе помечает эти слова (см. форму протокола).

Продолжение инструкции. «Сейчас я снова прочту вам те же самые слова, и вы опять должны повторить их - и те, которые вы уже называли, и те, которые в первый раз пропустили, - все вместе, в любом порядке».

Экспериментатор снова отмечает слова, которые повторил исследуемый. Затем опыт повторяется снова 3, 4, 5 раз, но уже без инструкций. Экспериментатор просто говорит: «Еще раз».

В случае если исследуемый называет какие-то лишние слова, экспериментатор обязательно записывает их.

После пятикратного повторения слов экспериментатор переходит к другим экспериментам, а в конце исследования, то есть примерно спустя 50-60 минут, снова спрашивает у исследуемого эти слова (без напоминания).

По протоколу может быть составлена «кривая запоминания». По форме кривой можно делать некоторые выводы относительно особенностей запоминания больных.

2.2 Анализ и оценка результатов исследования

В результате исследования больных церебральным атеросклерозом нам удалось обнаружить некоторые своеобразные психологические различия и особенности мышления испытуемых.

В результате исследования внимания и сенсомоторных реакций, у испытуемых выявляются индивидуальные способности к концентрации внимания, его устойчивость; особенности функционирования мнестической сферы испытуемых тоже индивидуальны. В пробах на память отражается индивидуальное состояние активного внимания, явления повышенной истощаемости психических процессов, состояние аффективно- волевой сферы испытуемого.

Особенности опосредованного запоминания испытуемых обусловлены течением мыслительных процессов, здесь особенно велика роль мышления, на качественном анализе которого мы остановимся далее.

Таким образом, различные особенности нарушения внимания и памяти при церебральном атеросклерозе зависят не от глубины дефекта самой болезни, сколько от органического неблагополучия испытуемого, которое может быть врожденным или приобретенным, поэтому в дальнейшей обработке они не будут учитываться, так как не являются диагностически-значимыми с нашей точки зрения.

Операционная сторона мышления. Для испытуемых нарушение операционной стороны мышления принимает форму искажения процесса обобщения. Это нарушение системы отвлечения и обобщения выражается в:

-в «отлете» от конкретных связей в утрированной форме;

-в актуализации случайных ассоциаций, оторванных от конкретного опыта испытуемых, латентных признаков предметов, в руководстве (при выполнении операции обобщения) чрезмерно общими признаками, неадекватными реальным отношением между ними;

в оперировании такими связями, которые не отражают ни содержания явлений, ни смысловых отношений между ними; в способности образовывать любую связь безотносительно к содержанию поставленной задачи; в использовании нестандартных свойств предметов;

в сближении любых отношений между предметами и явлениями, даже если они неадекватны конкретным жизненным фактам; а так же в том, что реальные различия и сходства между предметами не принимаются испытуемыми во внимание, не служат контролем и проверкой их суждений и действий;

в утрате направленности на объективное содержание явлений и предметов;

в использовании широкого круга свойств предметов, не относящихся к информации о них.

Особенно легко эти нарушения выявляются при исследовании методикой «Исключение 4-го лишнего». При выполнении заданий по этой методике испытуемые производят обобщение по несущественным, необычным, неадекватным, формальным признакам, либо чрезмерно обобщенно, без связи с реальными значениями предметов.

При исследовании методикой «исключения 4-го лишнего» у испытуемых обнаруживаются явления «разноплановости» мышления. Одно и то же задание испытуемый выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный) (Приложение №2, бланк 1).

Легкость актуализации «слабых», чрезмерно обобщенных признаков обнаруживается, когда испытуемым предъявляются понятия для сравнения, особенно далекие друг от друга.

У испытуемых выявлены единичные случаи выше перечисленных нарушений; операции обобщения, абстрагирования, сравнения, классификации, анализа и синтеза им доступны с помощью экспериментатора.

Мотивационный компонент мышления. В результате исследования у испытуемых были выявлены основные нарушения мотивационного компонента мышления в виде резонерства и разноплановости мышления.

«Резонерство» определяется клиницистами как «склонность к бесплодному мудрствованию», как тенденция к непродуктивным многоречевым рассуждениям. «Резонерство» определяется:

-повышенной аффективностью

-неадекватным отношением

стремлением подвести любое, даже незначительное «явление», под какую-то «концепцию»

сужением круга смыслообразующих мотивов

повышенной тенденцией к «оценочным суждениям»

склонностью к «претензециозным высказываниям»

формой высказываний: многозначительной, с неуместным пафосом, иногда только одна интонация испытуемого позволяет расценить высказывание как «резонерское»

при «резонерстве» испытуемые часто используют вводные слова, инверсии.

В результате исследования мы обнаружили, что резонерские суждения испытуемых определяются не нарушением интеллектуальных операций, а повышенной аффективностью. Разноплановость мышления заключается в том, что суждения испытуемых о каком-нибудь явлении протекают в разных плоскостях. Испытуемые могут правильно усваивать инструкцию. Они могут обобщить предлагаемый им материал, актуализируемые ими знания о предметах могут быть адекватными; они сравнивают объекты на основании существенных, упроченных в прошлом опыте свойств предметов. Вместе с тем испытуемые не выполняют задания в требуемом направлении: их суждения протекают в разных руслах.

Итак, разноплановость мышления выражается:

-«протеканием» суждений в разных плоскостях

-в одновременном сосуществовании разных аспектов и различных подходов к заданию, в суждениях, определениях и выводах испытуемых, не представляющих собой планомерного, целенаправленного выполнения задания

в «причудливости» ассоциаций, когда предметное значение вещей становится в одной и той же смысловой ситуации неустойчивым, иногда противоречивым

в неадекватности жизненных установок, в парадоксальности мотивов и эмоциональных реакций

в смысловой смещенности, которая приводит к оперированию неадекватными признаками, к актуализации «латентных» свойств, сосуществующих наряду с адекватными (Приложение №2, бланк 2, 3).

Критичность мышления заключается в том, что «человек в процессе мышления более или менее сознательно соотносит результаты своего мыслительного процесса с объективными данными, в этом соотношении возможна ошибка» , так вот критичность мышления - это умение оценивать работу своих мыслей, осознать и устранить ошибки.

-испытуемый допускает ошибки и сам их исправляет (это показатель сохранности критичности)

-испытуемый допускает ошибки, но не замечает, исправляет по указанию экспериментатора

испытуемый допускает ошибки, но не исправляет их даже после указаний экспериментатора.

В результате исследования было выявлено, что испытуемые способны осознавать допущенные ошибки и исправлять их, чаще с помощью экспериментатора. Кроме того, оценка экспериментатора влияет на критическое отношение этих испытуемых к продукту свей деятельности, они более обдуманно подходят к выполнению заданий.

Проведенное исследование позволило нам выявить следующие особенности в мыслительной сфере у больных с церебральным атеросклерозом, которые выражаются в нарушениях операционного компонента мышления, а именно:

у испытуемых выявлены единичные случаи нарушений в операциях обобщения, абстрагирования, сравнения, классификации, анализа и синтеза, им доступны эти операции (иногда с помощью экспериментатора).

Обнаруженным диагностически значимым различием в нарушении мотивационного компонента мышления является глубина нарушения данного компонента: у некоторых испытуемых мышление полностью разнопланово, у остальных при обследовании встречаются лишь элементы разноплановости мышления.

В результате исследования было выявлено, что диагностически значимым различием в нарушении критичности мышления является глубина этого нарушения, а именно:

испытуемые способны осознавать допущенные ошибки и исправлять их, чаще всего с помощью экспериментатора. Кроме того, оценка экспериментатора влияет на критическое отношение этих испытуемых к продукту свей деятельности, они более обдуманно подходят к выполнению заданий.

Итак, выявленные особенности мышления у больных с церебральным атеросклерозом подтверждают данные исследователей, занимавшихся данной проблемой.

Заключение

В заключении курсовой работы можно сделать следующие выводы:

При церебральном атеросклерозе психические нарушения наступают довольно рано. Наиболее ранним симптомом является астения. Трудоспособность больных снижается, они быстро утомляются, с трудом переключаются с одного вида деятельности на другой, осваивают новое для них дело, овладевают новыми знаниями.

Часто больные жалуются на головные боли, головокружения, тяжесть в голове, быструю утомляемость. Астения как заболевание имеет волнообразное течение, периоды улучшения общего состояния сменяются периодами ухудшения. Больные легко раздражаются, становятся обидчивыми, склонны к слезливости. По мере прогрессирования болезни ухудшается память, и это выражается в том, что больные не могут вспомнить имена знакомых, даты прошедших событий, некоторые термины. Особенно заметно снижение памяти при утомлении.

Постепенно периоды хорошего самочувствия становятся короче, одновременно удлиняются периоды резкого ухудшения памяти и вегетативных расстройств нервной системы. Болезнь все более прогрессирует, больные с трудом справляются со своими обычными делами и обязанностями, затрачивают все больше времени на их выполнение.

Обычно у больных с прогрессирующим течением церебрального атеросклероза в начальных периодах болезни память хорошо хранит события давних лет, но с трудом сохраняет прошедшие события ближайших дней и даже часов. Постепенно ослабевает память и на далекое прошлое.

В результате проведенного исследования было выявлено, что у больных церебральным атеросклерозом существуют нарушения мыслительной сферы, а именно:

-для операционной стороны мышления характерны единичные случаи искажения процесса обобщения, актуализации латентных признаков предметов, оперирование неадекватными связями между ними; в основном (в большинстве случаев) им доступны с помощью экспериментатора операции обобщения, абстрагирования, сравнивания, классификации, анализа и синтеза;

-мотивационный компонент мышления характеризуется элементами разноплановости мышления;

-критичность мышления частично сохранна, т.к. эти испытуемые способны осознавать допущенные ошибки и исправлять их (чаще с помощью экспериментатора), оценка экспериментатора влияет на критичное отношение испытуемых к продукту своей деятельности.

Итак, выявленные при нашем исследовании особенности мышления у больных с церебральным атеросклерозом подтверждают научные данные исследователей, занимавшихся данной проблемой.

Список литературы

1.Банщиков В.М., Невзорова Т.А. Психиатрия. - М.: Медицина, 1976.

2.Блейхер В.М. Клиника приобретенного слабоумия. - Киев: Здоровье, 1998.

3.Блейхер В.М. Расстройства мышления. - Киев, 1983.

4.Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Практическая патопсихология. - Изд-во «Феникс», 1996.

5.Бухановский О.А. Основы психопатологии. - М., 1998.

6.Выготский Л.С. Мышление и речь //Собр. Соч. - М.: Педагогика, 1982.

Жислин С.Г. Психические нарушения при органических заболеваниях головного мозга. - М., 1998. С. 287-296.

8.Зейгарник Б.В. Введение в патопсихологию. - М.: изд. МГУ, 1971.

Зейгарник Б.В. Нарушения мышления у психически больных. - М., 1958.

10.Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. - М.: ВЛАДОС, 2005. - 385 с.

11.Карвасарский Б.Д. Медицинская психология.- М.: Медицина,2006. - 565 с.

Клиническая психология. Под ред. Б.Д. Карвасарского. -СПб: Питер, 2007. - 960 с.

13.Ковалев В.В. Психиатрия. - М.: Изд «Медицина», 2006.

Корнилова Т.В. Введение в психологический эксперимент. - МГУ-ЧеРо, 1997.

15.Методы исследования в психологии: Квазиэксперимент / Под ред. Корниловой Т.В. - М.: Форум-Инфра-М, 2008.

Мясников А.Л. Атеросклероз: Происхождение, клинические формы, лечение. М., 2004.

17.Перре М., Бауманн У. Клиническая психология - Питер, 2003.

Рахальский Ю. Е. Атеросклеротическая деменция // Вопросы клиники и лечения психических заболеваний. /Под ред. А. Г. Наку, Б. Д. Златана. - Минск, 2009. С. 20-27.

Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. - М., 1999.

20.Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. - Медицина, 2008.

21.Сукиасян С.Г. Сосудистое слабоумие: Клинико-психопатологические исследования (обзор) // Журнал неврологии и психиатрии. - 2010. - №7.-С.133-138.

Тиганов С.А. Руководство по психиатрии (в двух томах) - М., 1998.

23.Тихомиров О.К. Психология мышления. - М.: изд. МГУ, 1984.

Приложение 1

Методика «Исключение четвертого лишнего», форма протокола.

Название карточки, а также вопросы и возражения экспериментатораИсключаемый предметОбъяснение больногоххххххххх

Методика «Простые аналогии» (инвентивная форма)

Придумайте для каждой строчки четвертое слово, которое так должно быть связано по смыслу с третьим, как второе с первым.

Например: лампа-свет 1. день - обед 2. инструмент - работа 3. охотник - ружье 4. большой - маленький 5. слово - буква 6. июль - лето 7. горячий - холодный 8. лимон - кислота 9. дождь - сырость 10. ласточка - быстрота 11. луг - трава 12. инвалид - костыль 13. чулки - штопать 14. свет - тьма 15. лиса - хитрость 16. палец - кольцо 17. вулкан - землетрясение 18. минута - час 19. школа - ученик 20. задача - решение 21. колос - зерно 22. еда - обжорство 23. художник - картина 24. поезд - рельсы 25. море - вода 26. колбаса - мясо 27. океан - капля 28. магазин - продавец 29. море - река 30. часы - время 31. война - мир 32. человек - западня 33. глухой - зрениепечка? (тепло) вечер? _______ кукла? _______ рыбак? _______ сытый? _______ дом? _______ апрель? _______ теплый? _______ конфета? _______ жара? _______ черепаха? _______ лес? _______ близорукий? _______ одежда? _______ молчание? _______ лев? _______ ухо? _______ река? _______ час? _______ больница_______ вопрос_______ соты_______ вино_______ писатель_______ автомобиль_______ небо_______ сыр_______ толпа_______ библиотека_______ площадь_______ градусник_______ буря_______ муха_______ слепой _______

Форма протокола.

Номер задачиОтветОбъяснениеххххххххх

Методика «Соотношение пословиц, метафор и фраз», форма протокола.

Пословицы или метафорыПодобранные фразыОбъяснение больногоххххххххх

Методика «Заучивания 10 слов», форма протокола.

№ повторенийлесхлебокностулводабратконииглагрибмедКол-во словДобавочные словаПримечание1234567Через час

Приложение 2

Бланк №1.

Методика «Исключение 4-го лишнего» (предметный вариант)

Испытуемый Ц. объединяет в одну группу ножницы, катушку, трубку - «все они имеют сквозные отверстия, а наперсток имеет лишь входное отверстие». Он же объединяет весы, очки, и часы и исключает термометр - «по принципу общности отношений деталей. Весы при воздействиях факторов внешней среды могут колебаться, у очков можно передвигать ушки, а часы имеют заводной механизм».

Испытуемый К. обобщает зонтик, пистолет и барабан как предметы издающие звук, и исключает фуражку, т.к. она звука не издает.

Испытуемый И. правильно исключая курительную трубку, говорит: «Когда человек шьет ему это надо, а курить…, но можно шить и курить. Нет, наперсток лишний, без него можно обойтись».

Испытуемый М. исключая предметы, выделяет в одной из задач «барабан», т.к. «зонт, наган и фуражка являются средством защиты»

Испытуемый Т. правильно исключает «ногу» - часть человеческого тела, а обувь объединяет как «средства передвижения, т.к. в ней ходят».

Испытуемый К-х объединяет в одну группу солнце, керосиновую лампу и свечу и исключает электрическую лампочку. При этом он рассуждает следующим образом: «Электрическая лампочка слишком пахнет цивилизацией. Цивилизация убила все, что оставалось в человеке хорошего. Вообще-то нет надобности исключать ни один из этих предметов, но, руководствуясь подтекстом, я исключил электрическую лампочку. Кроме того в ней нет очевидности горения, накала нити. Иначе были бы какие-нибудь лучи подрисованы. Таким образом, здесь могут быть два плана: первый - субъективно-индивидуальный, а второй - обусловленный необходимостью конкретного ответа на прямой вопрос».

Испытуемый Г-в одно и то же задание решает двояко: «Можно объединить монету, карманные часы и будильник и выделить настенные часы, т.к. они граненой формы. А можно выделить монету - это все часы по производству, а это деньги. Если по форме - то первое решение, а по производству - второе». С помощью экспериментатора выбирает правильное решение.

Испытуемый Ц-в объединяет часы и монету, объясняя, что стоимость есть у каждого предмета.

Испытуемый П. объединяет «обувь» и исключает «ногу», объясняя это так: «нога потребляет их, а ботинки нужны для того, чтобы ноге не было больно».

Испытуемый С. исключает солнце и объединяет керосиновую лампу, свечу и электрическую лампочку, объясняя так: «Солнце - это звезда, а все остальное не звезды».

Испытуемый К. объединяет «весы, термометр, часы», исключает «очки», при этом объясняя: «Очки отделю, не люблю очков, мне нравится пенсне, как у Чехова».

Испытуемый К. объединяет «кепку, барабан, пистолет», исключает «зонт», объясняя, что зонт может быть у каждого человека, а остальные предметы не обязательно иметь каждому.

Бланк №2.

Сравнение понятий

Испытуемый Р., сравнивая два понятия «луну» и «чернильницу», говорит: «Оба эти предмета в себе что-то содержат. Луна что-то содержит и чернильница. Обе круглые. И обе с отверстиями: в чернильнице - горлышко, на луне - кратеры. Еще сходство - луна светит, и если в чернильницу положить чернила и писать, то они тоже светят. Грамотность - свет. А различие - луну нельзя положить на стол, а чернильницу можно где угодно держать».

Испытуемый Г., сравнивая понятия «утро - вечер», говорит: «Общее у них то, что они текут плавно, а различаются цветом: утро - светло, а вечер - темно»; сравнивая понятия «золото - серебро», объясняет: «Это все металл, но различный по цвету: золото - желтое, а серебро - серебряное»; сравнивая понятия «ворона - курица», объясняет: «Это птицы, а различие в размерах, курица больше вороны».

Испытуемый К. сравнивая понятия «ворона - курица», объясняет: «Это птицы, но разница в том, что от вороны никакой пользы нет, а курица несет яйца, большая польза от нее человеку»; сравнивая понятия «вода - молоко», говорит: « Все это можно пить, но молоко - это еда, а вода - это просто попить, одной водой сыт не будешь».

Испытуемый И. сравнивает понятия «дождь и снег» следующим образом: «Снег - это микроны, которые могут быть заморозками, а дождь состоит из воды, но они могут находится в тесном сотрудничестве».

Испытуемый Л. сравнивает понятия «дождь и снег» так: «Дождь - это капли водяные, а снег - это снег, а вода есть вода, это ведь совершенно разные вещи Хотя снег идет, и дождь идет, снег падает, и вода падает ».

Испытуемый Г. сравнивает понятия «ботинок - карандаш»: «Это все принадлежности необходимые человеку для жизни в современном обществе, раньше - то люди ходили босиком и писать не умели, а разница в том, что обувь мягкая, делается из кожи, что бы удобно было ходить, а карандаш твердый, чтобы удобно писать было».

Испытуемый У. сравнивает понятия «лыжи - коньки»: «Это всё зимние вещи, для снега, летом нужен велосипед, лыжи из дерева, а коньки из железа».

Испытуемый Ф. сравнивает понятия «ворона - воробей»: «Оба начинаются на букву «в», но «ворона» - женского рода, а «воробей» - мужского».

Испытуемый Ц. сравнивает понятия «поезд - самолет»: «Это транспорт, но на поезде гораздо дольше добираться, чем на самолете».

Испытуемый Н. сравнивает понятия «стакан - петух»: «Общее здесь то, что оба слова мужского рода, а разница в том, что из стакана пьют, а петух кукарекает».

Испытуемый Л. сравнивает понятия «корова - лошадь»: «Эти животные парнокопытные, но корова как правило домашнее животное, а вот лошадь может быть не только домашним животным, но и диким».

Объяснение пословиц и метафор

Испытуемый С. на вопрос, что значит «не все то золото, что блестит», ответил: «Это кому что нравится - вот стоят на окне цветы - вам они нравятся…».

Испытуемый К. объясняет пословицу «Цыплят по осени считают» так: «Весной цыплята вылупляются, к лету они подрастают, хозяева их выпускают на поляну, там они щиплют травку, находят разных букашек, короче откармливаются к осени, а хозяева считают прибыль».

Испытуемый Ц. пословицу «Лучше меньше, да лучше » объясняет так: «Здесь одна мысль - нужно делать всё хорошо».

Испытуемый У. пословицу «Куй железо пока горячо» объясняет так: «Железо можно ковать только горячим, из горячего железа можно делать самые различные изделия, но если оно остыло, то из него уже ничего не сделаешь».

Испытуемый С. пословицу «Не всё то золото, что блестит» объяснил так: «Конечно, не только золото блестит, посмотрите в солнечную погоду вокруг, всё кругом блестит и сверкает: любая стекляшка глаза слепит. А золото просто так и не валяется, оно ископаемое».

Испытуемый Б. метафору «ядовитый человек» объяснил так: «Это человек, у которого очень сильный иммунитет, он может ничем не болеть, т.к. в его организме находится такой яд, который способен убивать любые вирусы. У других людей иммунитет ослаблен, они часто болеют, и им специально впрыскивают яд, чтобы уничтожить вирусы».

Испытуемый Г. метафору «глухая ночь» объясняет с неудержимым смехом: «Это когда соседи загуляют до утра, можно заткнуть уши ватой и ничего не слышно, как глухой, и можешь спокойно спать».

Похожие работы на - Особенности мышления у больных с церебральным атеросклерозом

При этих заболеваниях психопатологическая симптоматика развивается вследствие ухудшения кровоснабжения головного мозга и постепенного нарастания ишемии .

Клинические проявления во многом сходны при обоих заболеваниях. Ведущими являются астенический синдром, слабодушие, нарушения памяти по типу фиксационной амнезии, психоорганический синдром . Исходом может быть деменция (приобретённое слабоумие). В развитии сосудистых психозов выделяют три стадии .

Первая стадия (псевдоневрастеническая) — характеризуется повышенной раздражительностью, нетерпеливостью, эмоциональной неустойчивостью, нарушениями сна, головокружением и головными болями . Подъёмы и колебания артериального давления в этой стадии носят нестабильный характер. Астенический синдром — занимает центральное место в психопатологической картине, часто сочетаясь с тревожно-депрессивным состоянием . При этом с утра чаще наблюдается гипотимия с элементами дисфории, а к вечеру нарастает тревожность. Нередко появляются жалобы ипохондрического характера, страх перед любыми физическими нагрузками, поездками в транспорте, опасения оставаться дома в одиночестве. Такие переживания чаще носят сверх-ценный, а реже — навязчивый характер.

Во второй стадии — психопатологические симптомы могут носить более выраженный характер . Нарастает тревожно-депрессивный синдром, могут возникать эпизоды нарушения сознания (оглушённость, делирий и сумеречные состояния). Нередко у больных наблюдаются бредовые идеи отношения, преследования, отравления, носящие, как правило, отрывочный, несистематизированный характер . У многих пациентов вначале возникает зрительный или слуховой галлюциноз, а затем в контексте сюжета галлюцинаций развиваются бредовые идеи.

Наиболее характерным симптомом, особенно для церебрального атеросклероза, является нарушение памяти на текущие события. Амнезия развивается в соответствии с законом Рибо: вначале забываются ближайшие события, а затем, постепенно, более отдалённые .

Типичным проявлением сосудистых психозов является слабодушие (недержание эмоций, слезливость). Больные начинают плакать по самым незначительным поводам (читая роман или смотря мелодраму по телевизору).

По мере прогрессирования заболевания у больных меняется характер. Усиливаются (заостряются) черты личности, которые раньше были компенсированы и незаметными . Мнительные и недоверчивые люди становятся подозрительными, им кажется, что их права постоянно ущемляются. Экономные люди становятся скупыми, недоброжелательные — злобными. Это осложняет взаимоотношения больных с окружающими, особенно с родственниками.

В третьей стадии — нарушения мозгового кровообращения становятся значительными и могут быть выявлены вспомогательными методами обследования (исследование глазного дна, РЭГ) . Возможны тяжёлые неврологические осложнения (инсульты) с последующим развитием параличей и парезов, афазии, апраксии.

В этот период у больных может наблюдаться затяжной зрительный или слуховой галлюциноз, повторяются эпилептиформные припадки, нарастает неврологическая симптоматика (повышение мышечного тонуса, тремор, нарушение статики и координации, миоз, вялая реакция зрачка на свет).

Отмечаются выраженные изменения личности либо в виде сужения круга интересов, беспечности с эйфорическим оттенком, с утратой чувства меры, такта, дистанции.

У больных достаточно быстро развивается слабоумие (деменция). Сосудистая деменция может начинаться с нарастания дефектов памяти, сужения круга интересов, ослабления способности к отвлечённому мышлению, к оперированию имеющимися знаниями . Вначале она носит лакунарный характер, а затем может стать глобальной.

В большинстве случаев своевременно начатое лечение основного заболевания (атеросклероз, гипертонической болезни) позволяет предотвратить грубые изменения психики. В комплексе лечебных мероприятий особенно важное значение придаётся организации режима труда и отдыха, рациональному питанию, адекватной физической нагрузке. Рекомендуют ограничить употребление соли, сахара и других рафинированных углеводов, животных жиров, яиц . Предпочтение следует отдавать растительным маслам, богатым полиненасыщенными жирными кислотами, свежим фруктам и овощам, кисломолочным продуктам.

Медикаментозная терапия включает сосудорасширяющие — кавинтон, стуроген, эуфиллин, никотиновую кислоту ; гипотензивные — дибазол, клофелин ; препараты снижающие уровень холестерина — метионин, калия йодид, липостабил ; ноотропы — пирацетам, пикамилон, пантогам, аминолон; витамины .

При наличии психотических расстройств — бред, галлюцинации; назначают транквилизаторы — седуксен, феназепам ; или небольшие дозы нейролептиков — аминазин, галоперидол .

При развившейся деменции больные не способы к самообслуживанию и нуждаются в постоянном уходе и надзоре.

1. Бортникова С. М.,Зубахина Т. В. Нервные и психические болезни. Серия ‘Медицина для вас’. Ростов н/Д: Феникс, 2000.
2. Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И. Белова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецкий и др.; Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989.
3. Кирпиченко А. А. Психиатрия: Учеб. для мед. ин-тов. — 2-е изд., перераб. и доп. — Мн.: Выш. шк., 1989.

Психические расстройства при атеросклерозе сосудов головного мозга и гипертонической болезни

Атеросклероз сосудов головного мозга

Атеросклероз сосудов головного мозга развивается чаще в возрасте 50-60 лет. Психические нарушения могут носить психотический и непсихотический характер.

На ранних стадиях заболевания наблюдается неврозоподобная симптоматика: раздражительность, повышенная утомляемость, тревожность, нарушения сна. Происходит своеобразное заострение личностных особенностей — бережливость переходит в скупость, мнительность в подозрительность и т. д. Характерным является прогрессирующее снижение памяти, которое ведет к снижению работоспособности. Преобладает нарушение памяти на текущие события. Больные забывают новые фамилии, имена, номера телефонов, недавно прочитанное, виденное.

При злокачественном течении мнестические расстройства иногда могут достигать степени корсаковского синдрома. Наряду с этим отмечается выраженная эмоциональная лабильность — больные волнуются по пустякам, легко переходят от смеха к слезам и наоборот, очень обидчивы. Характерно «мерцание симптоматики», т. е. наличие колебаний в выраженности тех или иных проявлений болезни. Прогрессирующие нарушения памяти, мышления ведут к развитию атеросклеротического слабоумия. При этом иногда сохраняется сознание болезни и имеет место частичная критика. Нередко при атеросклерозе возникают депрессивные состояния с тревогой, подавленностью, плаксивостью, реже — гипоманиакальность с эйфорией, сексуальной расторможенностью, эмоциональной неадекватностью. Могут наблюдаться эпилептиформные припадки, острые психотические состояния с галлюцинациями, бредовыми идеями, расстройствами сознания. Иногда бред у больных с атеросклерозом приобретает характер паранойяльного с идеями ревности, отношения, изобретательства.

Гипертоническая болезнь

Очень часто гипертоническая болезнь сочетается с атеросклерозом. Наряду с общими расстройствами, представлены церебральные (от легких мозговых кризов до тяжелых инсультов). Наиболее характерными для клинической картины психических нарушений являются неврастеноподобный, астеноипохондрический и фобический синдромы.

Больные предъявляют жалобы на неустойчивость настроения, головные боли, бессонницу, снижение работоспособности. Часто высказывают преувеличенные опасения в отношении состояния своего здоровья, особенно в отношении сердечной деятельности, испытывают различные страхи. Они становятся раздражительными, тревожными, обидчивыми, подозрительными. При гипертонической болезни также наблюдается заострение личностных особенностей. Характерным является наличие колебаний в выраженности психопатологической симптоматики, что, в свою очередь, определяется динамикой сосудистых реакций.

Психотические Нарушения чаще всего представлены тревогой, страхами, психомоторным возбуждением, иногда протекающими по типу сумеречных состояний сознания или делириозного синдрома. Могут наблюдаться тревожно-депрессивные и тревожно-параноидные картины.

Статьи по теме:

Лечение должно быть комплексным. Необходимо проведение общих гигиенических мероприятий, соблюдение диеты. Особенности лечения основного заболевания определяются стадией его развития, характером клинических проявлений. Терапия психических нарушений является главным образом симптоматической. При неврозоподобных расстройствах рекомендуются транквилизаторы (элениум, седуксен), при психозах следует проводить лечение нейролептиками и антидепрессантами. Применение нейролептических препаратов у больных с системными сосудистыми заболеваниями должно контролироваться постоянным измерением артериального давления.

Церебральный атеросклероз сопровождается рядом нарушений психической деятельности, а при неблагоприятном течении может приводить к интеллектуально-мнестическим изменениям личности и развитию выраженного слабоумия.
Психические нарушения при церебральном атеросклерозе можно подразделить на два вида. К первому относятся наиболее часто встречающиеся непсихические нарушения психической деятельности, ко второму � психотические изменения ее, проявляющиеся различными патологическими синдромами.
Непсихические нарушения проявляются характерными неврозоподобными симптомокомплексами и их астенодепрессивными и астеноипохондрическими вариантами, а также явлениями навязчивых состояний (сомнений, страхов � фобий и т. д.) и психопатоподобными изменениями личности.
Неврастенический синдром сопровождается постепенным снижением работоспособности, общей слабостью, вялостью, недомоганием обычно с самого утра и усилением его к концу рабочего дня. Наряду с повышенной утомляемостью, снижением активности наблюдаются неустойчивость артериального давления, учащенное сердцебиение, нарушение аппетита, сна, усиление потливости. Больные с трудом засыпают, ночью часто пробуждаются, утром не испытывают чувства отдохнувшего человека, днем у них появляется сонливость. Кроме того они постоянно ощущают головную боль, локализующуюся преимущественно в области лба, затылка, чувство тяжести в голове, шум в ушах, головокружение.
Страдающие этим синдромом невыдержанны, раздражительны, аффективно неустойчивы, временами дисфоричны, слабодушны, очень чувствительны к незначительным психотравмирующим ситуациям, обидчивы, не способны к активному вниманию, к переключению с одного вида работы на другой. У них плохая память, замедленные реакции. Снижение работоспособности обычно зависит не только от общей астенизации организма, но и от изменения интеллектуально-мнестических функций. Они очень чувствительны к изменениям погоды, болезненно реагируют на колебания атмосферного давления. В это время у них еще более ухудшается самочувствие, усиливаются раздражительность, головная боль, еще более снижается работоспособность. Больные критически относятся к своему состоянию, чувствуют собственную неполноценность. Это приводит иногда к чрезмерно заниженной оценке своих способностей.
При развитии астенодепрессивной симптоматики у больных кроме указанных выше расстройств появляется грустное, тоскливое настроение, усиливающееся к вечеру и обостряющееся под влиянием даже незначительных психотравмирующих ситуаций. Оно сопровождается усилением головных болей, чувством тяжести в области сердца, ухудшением общего самочувствия. Больные пессимистически относятся к своему состоянию, к будущему.
Астеноипохондрическая симптоматика проявляется чрезмерным опасением больных за свое здоровье, повышенной мнительностью, переоценкой болезненных ощущений. Особенно это касается лиц, которые в преморбиде постоянно опасались за свое здоровье. Такие больные часто посещают врачей различных специальностей, многократно обследуются, считают, что болезнь из неизлечима. Настроение у них сниженное. Свои переживания они в некоторой степени оценивают критически, но скорригировать их усилием воли не могут. Тяжесть указанных расстройств обычно соответствует выраженности астенического состояния. В процессе выздоровления больные становятся доверчивыми и легко поддаются психотерапевтическим воздействиям.
Навязчивые состояния при церебральном атеросклерозе развиваются на фоне астеноипохондрического синдрома. Симптоматика их сводится к появлению у больных навязчивых мыслей по поводу якобы наличия у них какого-либо тяжелого, неизлечимого соматического заболевания (рака, сифилиса, СПИДа) или страха заболеть им либо умереть от кровоизлияния в мозг и остановки сердца. Они не могут переубедить себя в обратном. Их болезненные переживания эмоционально окрашены.
Следует отметить, что в клинической картине церебрального атеросклероа ведущее место занимает неврастеноподобный симптомокомплекс. Астенодепресивная, ипохондрическая симптоматика и навязчивые состояния лишь дополняют его.
Психопатоподобный синдром сосудистого генеза возникает в связи с изменениями психики возрастного характера и преморбидными особенностями личности. В результате происходит заострение тех черт характера, которые в прошлом были компенсированы, незаметны. К таковым следует отнести истерические проявления в виде повышенной эмоциональности, капризности, впечатлительности, ипохондрической настроенности. Пациенты описывают свои болезненные переживания красочно, демонстративно, требуют к себе повышенного внимания, могут бурно, истерически реагировать на психотравмирующие ситуации.
Пожилые люди, отличающиеся в молодости повышенной мнительностью, неуверенностью в себе, склонностью к тщательному обдумыванию своих поступков, на фоне развивающегося церебрального атеросклероза обнаруживают заострение психастенических черт характера. У них наряду со снижением памяти, ухудшением работоспособности появляются чрезвычайная подозрительность, склонность к кверулянству, сутяжничеству.
Психотические изменения психической деятельности при церебральном атеросклерозе могут выражаться следующими синдромами.
Довольно часто встречаются нарушения сознания. Они могут быть вызваны внезапно или остро возникшей декомпенсацией кровоснабжения мозга либо тяжелым инфекционным заболеванием, острой соматической патологией, интоксикацией и психотравмирующими факторами.
Наиболее типичным признаком нарушения сознания является оглушенное состояние различной тяжести. Оглушенность развивается, как правило, при выраженном нарушении мозгового кровоснабжения. Больные плохо ориентируются в месте, времени, выглядят рассеянными, сонливыми, безразличными к окружающему, на вопросы даже о собственном возрасте, количестве детей, месте жительства отвечают с большим трудом, замедленно, после длительной паузы или же вовсе неправильно, двигаются, говорят, мыслят заторможенно, простейшие арифметические задачи выполнить не могут, по выходе из болезненного состояния помнят лишь отдельные моменты периода расстроенного сознания.
Нередко наблюдается легкая степень оглушенности типа обнубиляции. В этом случае больные внешне ведут себя правильно, адекватно отвечают на простые вопросы, однако при внимательном осмотре их оказывается, что психические процессы у них замедлены, умственные способности снижены, что они испытывают затруднение при оценке тех или иных ситуаций, особенно сложных, не могут сконцентрировать на чем-нибудь внимание, замечают свою несостоятельность, жалуются на тяжесть в голове.
Если церебральный атеросклероз сопровождается развитием инсульта, происходит внезапное глубокое помрачение сознания, возникает сопор, а затем кома, и тогда у больных наряду с полной дезориентировкой могут наблюдаться речевое и двигательное возбуждение, тревога, страх, судорожное состояние.
Иногда под влиянием различных экзогенных факторов (инфекции, интоксикации, психические травмы, перегревы при воздействии солнечных лучей или при неумеренном приеме физиопроцедур) могут развиться другие виды нарушения сознания.
Сумеречное состояние сознания возникает пароксизмально и характеризуется полной дезориентировкой, тревогой, страхом. Больные возбуждены, речь их бессвязна.
Делириозный синдром также проявляется дезориентировкой в месте и времени, тревогой, беспокойством, страхом. Однако при нем зрительные галлюцинации менее яркие, чем при алкогольном делирии, и отражают домашнюю ситуацию. Нарушение сознания в данном случае длится от нескольких часов до 1-2 недель.
При благополучном течении процесса больные выходят из состояния нарушенного сознания обычно после критического сна. У них отмечается полная или частичная амнезия пережитого.
В целом течение синдромов нарушенного сознания зависит от степени компенсации нарушенных функций со стороны сердечно-сосудистой системы. В одних случаях наблюдается постепенное выздоровление, в других, особенно при инсульте, как правило, сопровождающемся неврологическими нарушениями (параличи, агнозии, афазии, апраксии) развивается постапоплексическое слабоумие.
На фоне нарушенного сознания могут развиваться параноидные состояния. Иногда они служат предвестниками расстройства сознания или же появляются в процессе его обратного развития. Больные чаще всего, высказывают бредовые идеи отношения, преследования, отравления, физического воздействия, заявляя, что их околдовали, отравили, хотят убить, что над ними смеются, шепчутся за их спиной. В отдельных случаях имеют место идеи самообвинения, греховности, ипохондрические высказывания.
Нередко острые бредовые состояния сопровождаются слуховыми галлюцинациями (в виде стуков, криков, шорохов, голосов), которые появляются эпизодически и часто носят императивный характер. Иногда возникают зрительные и обонятельные галлюцинации.
Параноидные состояния длятся от нескольких дней до 2-3 месяцев. Иногда они принимают затяжное течение.
Несколько реже встречаются выраженные депрессивные и депрессивно-параноидные расстройства. При этом психические нарушения часто развиваются лишь после психотравмирующих ситуаций. Заболевание развивается медленно. Вначале развивается медленно. Вначале появляются тоскливое настроение, тревога, ипохондрические расстройства, бессонница. На фоне тревожно-депрессивного состояния возникают идеи самоуничтожения, самообвинения.
При прогрессирующем течении церебрального атеросклероза постепенно развивается стойкое малообратимое обеднение психических функций (состояние деменции). В отдельных случаях в результате апоплексии (апоплексическая деменция) слабоумие возникает остро.
Наиболее часто встречается лакунарная (парциальная) деменция. Она проявляется частичным нарушением памяти, повышенной истощаемостью, утратой способности к пониманию переносного смысла речи, склонностью к аффективным взрывам и агрессивности, иногда � к сутяжничеству, выдвижению �своих� теорий, доктрин, открытий, немотивированной беспечностью и эйфорией с расторможенностью влечений.
В типичных случаях сосудистой деменции (по МКБ-10 � рубрика F 01) отмечаются переходящие ишемические эпизоды, сопровождающиеся потерей зрения, нестойкими парезами, кратковременной потерей сознания. Деменция обычно прогрессирует постепенно с каждым последующим цереброваскулярным эпизодом или серией инфарктов тканей мозга. В таких случаях становится очевидным нарушение памяти, мыслительных процессов, появляются очаговые неврологические знаки. Когнитивные процессы могут быть фрагментарными с частичной сохранностью познавательных способностей.
По данным DSM — IV сосудистая деменция (кроме нарушения памяти) проявляется также афазическая, апраксическими и агностическими расстройствами. Нарушается также способность к интегративной и исполнительной функциям, социальной и трудовой адаптации, планированию и организации предстоящих действий. Наблюдаются также неврологические симптомы: повышение сухожильных рефлексов, положительные рефлексы Руссолимо, Бабинского, псевдобульларный паралич, нарушение походки. Выше упомянутые расстройства могут сочетаться с делирием, бредовыми состояниями, с депрессивным настроением.
Сосудистая деменция возникает в возрасте 60-70 лет, чаще всего у мужчин (в 15-30% всех случаев деменции).
Кроме психических расстройств при церебральном атеросклерозе наблюдаются неврологические и соматические нарушения. В первом случае отмечаются повышение и асимметрия сухожильных рефлексов, тремор пальцев рук, сужение и слабая реакция зрачков на свет. При тяжелых формах церебрального атеросклероза возможно развитие грубой неврологической симптоматики (параличи, парезы, апраксические и афазические расстройства и др.). Из соматических нарушений чаще обнаруживаются склеротические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, повышение артериального давления, ишемические расстройства. Внешне больные выглядят значительно старше своего возраста.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Несмотря на установление множества внутренних и внешних факторов, обусловливающих развитие общего и церебрального атеросклероза, ведущие из них до сих пор не выявлены. Предпологается, что одним из важнейших этиологических механизмов атеросклероза является предрасположенность сосудов головного мозга, сердца и других органов к атеросклеротическим изменениям. Обнаружено, что у родственников больных атеросклерозом чаще встречаются заболевания, обусловленные различной патологией сердечно-сосудистой системы (атеросклеротический кардиосклероз, склероз сосудов головного мозга, ишемическая болезнь сердца и др.). Это может быть связано с недостаточностью эндокринной и обменной функций организма. В частности у ближайших родственников больных атеросклерозом в крови отмечается повышенное содержание холестерина и бета-протеина, слабая связь холестерина с протеином, а также тенденция к возрастанию содержания фибриногена и увеличение толерантности плазмы к гепарину.
Высказывается мнение, что наследственная предрасположенность может быть не только к атеросклерозу вообще, но и к отдельным его формам (церебральной, кардиальной и др.). Считается, что атеросклероз является наследственно обусловленным мультифакториальным заболеванием, в развитии которого участвуют многочисленные генетические факторы и факторы внешней среды.
Ряд исследователей считает, что атеросклероз развивается при возрастании концентрации холестерина в сыворотке крови до определенной величины. При этом особое значение придается липопротеиновым комплексам, циркулирующим в крови. Считается, что гиперлипидемия связана с повышенной инфильтрацией межклеточных и околососудистых пространств, которая возникает в условиях гипоксии тканей. Высказываются точки зрения о важной роли гормональных факторов, аллергических и аутоаллергических процессов гипертонической болезни в возникновении атеросклероза.
Кроме того, установлено, что нарушение обмена веществ и повышенной нагрузке на сердечно-сосудистую систему способствуют нервно-психическое перенапряжение, гипокинезия, ускорение темпа жизни, нерациональное питание, злоупотребление алкогольными напитками, курение. Известно, что чаще церебральный атеросклероз развивается у людей, занимающихся интенсивным умственным трудом, а также у лиц, подвергающихся воздействию различных производственных вредностей, хронических интоксикаций. Декомпесация мозгового кровообращения, сопутствующие физические и нервно-психические перегрузки, инфекции и интоксикации содействуют развитию расстройств психической деятельности. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями способствует развитию атеросклеротических психозов с синдромами нарушенного сознания, бредовыми идеями, аффективными нарушениями и признаками интеллектуально-мнестических изменений личности.

Клиническая картина психических расстройств при сосудистых заболеваниях головного мозга отличается большим полиморфизмом, что подчас затрудняет дифференциальную диагностику.
Как уже указывалось, церебральный атеросклероз чаще всего проявляется различными вариантами неврастенического синдрома. Поэтому его довольно трудно разграничить с неврастеническим неврозом, относящимся к психогенным заболеваниям и проявляющимся выраженной эмоциональной окраской, симптоматикой (больные предъявляют множество субъективных жалоб и связывают их с психотравмирующими ситуациями; у молодых людей неврастенические жалобы отличаются большим диапазоном � от общей утомляемости, вялости, до возникновения фобических, депрессивных и других расстройств). При церебральном атеросклерозе видны нарушения относительно постоянны и представляют собой характерные интеллектуально-мнестические расстройства (ослабление памяти, тугоподвижность психики, ограничение творческих способностей). При этом у больных бывают головокружение, шум в ушах, неловкость в движениях, повышена чувствительность к изменениям атмосферного давления, перегреванию, интоксикациям, психогенным воздействиям. Следует также отметить, что при церебральном атеросклерозе на фоне относительного постоянства интеллектуально-мнестических расстройств может наблюдаться значительное колебание (�мерцание�) симптоматики, связанное с явлениями неустойчивости сосудистого тонуса.
Психотические расстройства при церебральном атеросклерозе начинаются остро и нередко провоцируются психогенными и физиогенными факторами. Возраст больного, соматоневрологические изменения, �экзогенная� окраска симптоматики позволяют отличить психотические расстройства церебрального атеросклероза от других психических заболеваний (инволюционных психозов, поздней шизофрении и др.).
Большие затруднения возникают при дифференцировании атеросклеротического слабоумия от старческой деменции, тем более что при сенильном слабоумии развиваются также атеросклеротические изменения сосудов мозга, и это может накладывать отпечаток на клиническую картину заболевания. Следует иметь в виду, что для атеросклеротического слабоумия характерна лакунарность изменения личности, сохранность до определенной степени критической оценки больным своего состояния, относительная адекватность его поведения. При старческой деменции наблюдаются более грубые изменения личности, и они развиваются в более позднем возрасте, в 70 и более лет.
В ряде случаев церебральный атеросклероз сопровождается эйфорией, немотивированной активностью, беспечностью. Это особенно выражено, когда основное заболевание сочетается с хроническим алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией. В таких случаях церебральный атеросклероз протекает атипично. Больные могут проявлять эгоцентричность, склонность к плоским шуткам, утрачивать чувство дистанции; в связи с этим создается впечатление глубокого снижения интеллектуально-мнестической сферы. Данное состояние необходимо дифференцировать от состояния, характерного для сифилитического поражения мозга. Однако отсутствие специфических для сифилиса признаков, в том числе изменений со стороны ликвора и крови, позволяет правильно поставить диагноз.

Терапевтические мероприятия при церебральном атеросклерозе должны быть направлены, с одной стороны, на улучшение общесоматического состояния больного, с другой � на купирование нервно-психических расстройств.
При общем и церебральном атеросклерозе большое внимание уделяется диетотерапии. Питание больных должно быть регулярным, небольшими порциями. Необходимо исключить алкоголь, пряности, крепкое кофе, чай; рекомендуется ограничивать поваренную соль и жидкости. В рацион должны входить молочные и растительные продукты, нежирное мясо, рыба, продукты, богатые солями калия и магния, — фасоль, редька, шиповник (так как атеросклероз часто сочетается с гипертонической болезнью). Из медикаментозных средств назначают препараты, способные улучшить гемодинамику, в частности внутривенно вводят эуфиллин (до 10 мл 2,4% раствора) в сочетании с 10 мл 40% раствора глюкозы (вызывает сосудорасширяющий и противоотечный эффект). Могут применяться также дибазол, гипотиазид, но-шпа и другие гипотензивные и спазмолитические средства. Кроме того, показаны кавинтон, аминалон, ноотропил, девинкан, диафиллин. Положительный эффект оказывает введение кокарбоксилазы, никотиновой и аденозинтрифосфорной (АТФ) кислот. При пониженном артериальном давлении рекомендуются настойки корня женьшеня, китайского лимонника, элеутерококка, пантокрина. Могут быть использованы гормональные препараты, прежде всего анаболические стероиды (ретаболил, неробол). На начальных стадиях развития церебрального атеросклероза показан вазопрессин.
Для лечения непсихических форм церебрального атеросклероза, в частности неврозо- и психопатоподобных состояний, применяют транквилизаторы. При выборе их необходимо учитывать ведущие признаки психопатологического синдрома и особенности действия того или иного препарата. В частности, больным с гиперестетическими явлениями, сопровождающимися повышенной возбудимостью, вспыльчивостью, раздражительностью, назначают транквилизаторы с преимущественно седативным эффектом: феназепам (0,5-1 мг в день, постепенно увеличивая дозу до 3-5 мг); мепротан (по 1,2 г 3 раза в день); элениум, или хлордиазепоксид (по 0,01 г 3 раза в день); оксазепам (по 0,01 г 3 раза в день). Курс лечения указанными препаратами обычно 1 � 2 месяца. В качестве успокаивающего средства можно использовать настойку валерианы, пустырника. При гипостенических проявлениях церебрального атеросклероза, сопровождающихся апатией, вялостью, общей астенизацией, назначают транквилизаторы со стимулирующими свойствами: рудотель, или медазепам (по 0,01 г 3 раза в день); седуксен, или сибазон, реланиум, диазепам (по 0,05 г 3 раза в день). Рекомендуются также легкие психотонические средства: сиднокарб (по 0,005 г 1-2 раза в день), а также настойка китайского лимонника, пантокрин и др.
Больным с психотическими синдромами кроме сердечных средств, антикоагуляторов назначают также транквилизаторы либо нейролептики в небольших дозах (тизерцин, хлорпротиксен и галоперидол). Галоперидол и тизерцин показаны при параноидных и галлюцинаторно-параноидных состояниях с явлениями двигательного беспокойства и тревоги. При депрессивных состояниях применяют антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин, пиразидол).
Следует отметить, что лица пожилого возраста обладают повышенной чувствительностью к психотропным препаратам, поэтому психостимуляторы им можно принимать в течение не более 7-10 дней, причем в первую половину суток. Дозы психотропных препаратов для пожилых должны составлять половину или треть средней дозы для молодых людей.
В процессе лечения сосудистых психозов психотропными средствами могут возникать необычны явления и осложнения. В частности у лиц пожилого возраста возникают экстрапирамидные нарушения с преобладанием гиперкинетических расстройств: тремор конечностей, оральный автоматизм и др. Эти расстройства могут принимать затяжное течение и сохраняться после отмены нейролептиков. Кроме того, могут наблюдаться артериальная гипотония, ишемия сердца, обострение тромбофлебитов, кратковременные делириозные явления и др. Все это указывает на необходимость тщательного рационального подбора нейролептических препаратов с учетом индивидуального состояния организма.
При неврастеноподобных состояниях рекомендуются 2-3 курса иглорефлексотерапии по 10-15 сеансов, а также физиотерапевтические процедуры (электрофорез новокаина, препаратов натрия или калия, диадинамические и синусоидально-модулированые токи, парафин, озокерит, массаж воротниковой зоны и др.). Учитывая повышенную чувствительность больных церебральным атеросклерозом к изменению погодных условий, неблагоприятное влияние на них повышенной солнечной радиации, санаторно-курортное лечение целесообразно проводить в весенние и осенние месяцы на Черном и Азовском морях, весной — на Украине, в Беларуси, в Карпатах, на Рижском взморье.
Так как при церебральном атеросклерозе даже незначительные психические воздействия могут вызвать психогении и ятрогении, для больных должна быть создана психотерапевтическая обстановка (повышенное внимание, доброжелательность).

ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА

Церебральный атеросклероз отличается длительностью течения � неврозоподобные нарушения могут наблюдаться на протяжении нескольких лет и сопровождаться эпизодическим обострением или улучшением состояния. Если к ним присоединяются инсульты, психотические нарушения, болезненная симптоматика прогрессирует и становится более выраженной. Постепенно нарастают черты дефекта личности с признаками атеросклеротического слабоумия.
Профилактические мероприятия на ранних этапах церебрального атеросклероза должны быть направлены на организацию правильного режима труда и отдыха, рационального питания, прогулок на свежем воздухе, в том числе в загородной зоне, и др. Необходимо по возможности устранить все вредности, отрицательно влияющие на течение заболевания (алкоголь, курение, психотравмы).
Трудоспособность больных зависит от тяжести состояния, характера, профессии и возраста.