FÖREDRAG OM KIRURGI.
ÄMNE: ICKE-ORGAN TUMÖRER I HALSEN OCH TUMÖRSKADOR PÅ CERVICAL LYMFKNÖTER.
Nacktumörer utgör en liten men mycket mångsidig grupp av formationer vad gäller kliniska manifestationer. Bland dem kan identifieras tumörer i halsorganen (struphuvudet, svalget, matstrupen, sköldkörteln, etc.) och extraorgantumörer (som härrör från nackens mjuka vävnader). I området från nacken finns en av de viktigaste lymfatiska samlare, skada på noderna som ofta uppstår när lymforetikulär vävnad skadas - med lymfogranulomatosis, hematosarkom, lymfosarkom, metastaser av maligna tumörer (Virchows metastas). Virchows metastasering finns mellan benen på vänster sternocleidomastoidmuskel, där bågen av bröstkorgslymfkanalen bildas, som rinner in i vänstra venknutan. Därför komplicerar det stora utbudet av patologiska processer som observeras i en anatomisk zon differentialdiagnosen av tumörer.
Klassificering av halstumörer:
Organtumörer: tumörer i ÖNH-organ, livmoderhalsregionen matstrupe, sköldkörtel, spottkörtlar m.m.
Extraorgantumörer
Tumörskador i lymfkörtlarna i halsen (primär vid hemoblastos, sekundär vid metastaser).
Organtumörer beaktas i studien av sjukdomar i enskilda organ. Grupperna 2 och 3 kommer att diskuteras i denna föreläsning.
Icke-organtumörer i nacken kommer från mjukvävnader och klassificeras enligt histogenetiska principer:
Tumörer av neuroektodermalt ursprung (neurogena tumörer)
neoplasmer av perifera nerver (neurinom, neurofibromer, neurogena sarkom)
neoplasmer i de sympatiska ganglierna (ganglioneurom)
neoplasmer av paraganglioniska strukturer (paragangliom, kemodektom).
Tumörer från mesenkymderivat: fibrösa tumörer, feta (lipom och liposarkom), vaskulära tumörer, muskler (rabdomyom, rhabdosarkom)
Dysembryonala tumörer i nacken - branchiogen cancer, tymom, teratom, etc.
När man anger platsen för icke-organtumörer i nacken eller metastaser, är det nödvändigt att använda enhetliga anatomiska namn för delarna av halsen. Halsområden:
mental triangel
submandibulär triangel
sublingualt område
carotis triangel (den innehåller grenen av den gemensamma halspulsådern).
Sternocleidomastoid-regionen motsvarar muskeln sternocleidomastoid
sidotriangeln på halsen
baksidan av nacken
Bland icke-organtumörer i nacken diagnostiseras maligna formationer, med en dominans av neurogena. Dessa tumörer upptar en av de första platserna i frekvens - 45% av alla icke-organtumörer i nacken. Dessa tumörer förekommer oftast mellan 20 och 40 år kvinnor drabbas 2 gånger oftare. Källan till neurogena tumörer i nacken kan vara olika nerver - den sympatiska stammen, vagusnerven, hypoglossalnerven, nerverna i cervikal och brachial plexus. Neurogena tumörer kan lokaliseras i olika delar av halsen - oftast i halspulsådertriangeln. Tumörer som härrör från ryggmärgsrötterna, nerverna i cervikal och plexus brachialis är oftast belägna i de laterala delarna av halsen och i den supraklavikulära regionen. Makroskopiskt är en neurogen tumör sfärisk, inkapslad, äggformad, ibland hantelformad och består av homogen vävnad. Neurom i den cervikala lokaliseringen når vanligtvis inte så stora storlekar som tumörer av liknande tillkomst i retroperitonealregionen eller mediastinum. De kliniska symtomen på cervikala neurom är olika och beror på platsen, källnerven och graden av involvering av nerven i tumörprocessen. När tumören är lokaliserad längs kärlknippet eller under kanten av sternocleidomastoidmuskeln uppstår ofta smärta som strålar ut mot baksidan av huvudet, axeln och nacken; tumören växer långsamt, ibland omärkligt för patienten. Symtomen beror också på tumörens storlek och placering i förhållande till den nervstam som den härrör från. Om tumören är belägen i mitten av nerven, är kompressionen av fibrerna mer uttalad, och neuralgiska manifestationer är mer uttalade; med en marginell placering av tumören är kompressionen av nerven mindre signifikant och följaktligen är de neurologiska symptomen sämre. Symtom på nervirritation: till exempel med neurom i vagusnerven kan en paroxysmal hosta, en kvävningskänsla, bradykardi och smärta i hjärtområdet observeras. Neurom kännetecknas av förskjutning i horisontell riktning, i förhållande till nervaxeln. I de flesta fall är palpation smärtfri endast med ytligt lokaliserade tumörer som kommer från nerverna i livmoderhalsen och plexus brachialis kan smärta upptäckas. Genom att sammanfatta de kliniska manifestationerna av tumörer som härrör från de perifera nerverna, kan tre grupper av symtom urskiljas:
Symtom som återspeglar tumörens natur och tillväxt: äggformad, sfärisk form, enslig plats, slät yta, tät konsistens, begränsad tumörförskjutning, långsam tillväxt.
Symtom beroende på placeringen av tumörstorleken: förskjutning och kompression av angränsande organ.
Egentligen neurologiska symtom, beroende på irritation eller förlust av nervfunktion. Till exempel, Horners symptom för ett neurom som uppstår från den cervikala sympatiska bålen.
Enligt litteraturdata inträffade korrekt igenkänning av neurogena tumörer i 15% av fallen.
Från speciella metoder Vid diagnos av dessa tumörer bör en ultraljudsundersökning användas för att bestämma tumörens storlek och ekogenicitet och för att skilja den från en spänd cysta, eftersom den vid palpation liknar en solid formation.
Röntgenundersökning ger ett karakteristiskt tecken - klarheten i konturerna av mjukdelstumörer (det är nödvändigt att ta mjukvävnadsfotografier).
Finnålsaspirationsbiopsi hjälper sällan vid morfologisk diagnos, eftersom punctate från tät tumörvävnad sällan innehåller cellulära element. Du kan använda trypanbiopsi - ta en kolonn av vävnad med en speciell nål och undersök den histologiskt.
Maligna neurogena tumörer i nacken är relativt sällsynta. Morfologiska tecken på malignitet är inte alltid övertygande de kan bara bedömas av det kliniska förloppet - snabb infiltrativ tillväxt, en tendens till återfall, uppkomsten av metastaser.
För de flesta neurogena tumörer är den enda rationella behandlingsmetoden kirurgiskt avlägsnande, eftersom detta ger större möjlighet att ta bort tumören samtidigt som nerven bevaras.
Med tanke på svårigheterna med diagnos, bör avlägsnande av neurogena tumörer anses lämpligt för histologisk verifiering av diagnosen. För neurom bör intrakapsulär denukleering av tumören anses vara den valda operationen mindre ofta, tumöravlägsnande med marginell resektion av nerven, följt av suturering av den transekerade nerven (precisionsteknologi måste användas). För maligna neurogena tumörer, särskilt hos barn, används för närvarande kemoterapi, särskilt vinkristin i kombination med cyklofosfamid.
I gruppen av neuroektodermala tumörer i nacken är en speciell plats upptagen av formationer av paraganglionstrukturer - kemodektom - icke-kromaffin paragangliom. Kemodektom i halspulsådern observeras oftare, och kemodektom i vagusnerven är mindre vanliga. Carotis kemodectom är lokaliserade vid grenplatsen av den gemensamma halspulsådern, är ganska tätt förbundna med kärlen, är väl vaskulariserade och är mycket svåra att isolera. De flesta författare inser rollen av carotis glomus som en kemoreceptor - en informant till centrala nervsystemet om kemiska förändringar i blodet, vilket påverkar andnings- och cirkulationsfunktionen. Kemoreceptorformationer finns inte bara i halsgromus, utan också i området för aortabågen, halskulan, vagusnerven och andra områden. Igenkännandet av kemoreceptorfunktionen hos halsgromus ledde till att dessa tumörer inkluderades i gruppen kemodektom. Denna term myntades 1950 av Milligan och har blivit utbredd. Denna tumör är vanligare hos kvinnor i åldern 20-50 år och är vanligtvis ensidig. Tumören har en äggformad form, vanligtvis överstiger storleken inte 6-8 centimeter, ytan är slät, konsistensen är mjuk. Det är mycket typiskt att ett arteriellt och venöst nätverk utvecklas runt tumören, vilket gör det svårt att isolera tumören under operationen. Tumörer växer långsamt under åren; den maligna varianten av kemodektom förekommer i 5 % av fallen. Kriteriet för en tumörs malignitet är i större utsträckning skov och metastaser än histologiska tecken.
Finnålsbiopsi är effektivt för att ställa korrekt diagnos av kemodektom endast när den bedöms av en mycket kvalificerad cytolog. Den ledande metoden för att diagnostisera en tumör är halspulsådern, som visar expansionen av de yttre och inre halsartärerna, såväl som den höga vaskulariseringen av kemodektomet. Kemodektom bör skiljas från neurom, tuberkulös lymfadenit och solitära metastaser. Den enda radikala behandlingsmetoden är kirurgiskt avlägsnande av tumören, eftersom det är nästan omöjligt att avgöra om den är godartad eller malign.
Tumörer som härrör från mesenkym. De kännetecknas av en mängd olika former och utgör cirka 40%. Tumörer av fettvävnad, blodkärl och bindväv är vanligare. Bland fettvävstumörer bör lipom, diffus lipomatos och liposarkom särskiljas. Diagnos av djupa lipom (paraviscerala) är svår. Paraviscerala lipom är ofta belägna nära luftstrupen och manifesterar sig med symtom på kompression av närliggande organ. En märklig tumör är multipel lipomatos - Madelungs syndrom - en symmetrisk spridning av fettvävnad utan bildandet av en kapsel. Liposarkom är sällsynta, tätare än lipom, ibland karakteriserade av infiltrativ tillväxt, växer långsamt, metastaserar sällan och är känsliga för strålningsexponering.
En märklig typ av disembryonala tumörer är grenogen cancer, som härstammar från gälbågens rudiment. Histogenetiskt kan utvecklingen av branchiogen cancer associeras med branchiogenic cystor, i vilkas väggar foci av malign tillväxt finns. Denna cancer kännetecknas av lokalisering på halsens laterala yta, ofta under underkäkens vinkel, under sternocleidomastoidmuskeln. Tumörens diameter kan nå 12 cm en karakteristisk egenskap är dess tidiga groning i den inre halsvenen, vilket skapar en begränsning i tumörrörligheten. Metastaser av branchiogen cancer till lymfkörtlar observeras sällan. Tillväxttakten är inte stor. Diagnosen ställs genom uteslutning. Den mest rationella behandlingsmetoden är Krail-operationen. Om tumören växer in i musklerna är strålbehandling nödvändig före operation (extern gammabehandling).
Tumörskador i lymfkörtlarna i nacken.
Dessa lesioner är vanliga och orsakar svårigheter vid differentialdiagnostik av icke-tumörsjukdomar såsom ospecifik cervikal lymfadenit, tuberkulos i lymfkörtlarna i halsen, icke-organtumörer i nacken. Gruppen av tumörlesioner kan inkludera lesioner av noder i hemoblastoser - lymfogranulomatos, hematosarkom, såväl som i metastaser av maligna tumörer.
Med lymfogranulomatosis observeras skador på de cervikala lymfkörtlarna i 60% av fallen. I detta fall kan både isolerade skador på de cervikala lymfkörtlarna och en kombination med skador på axillära, mediastinala, inguinala och retroperitoneala lymfkörtlarna uppstå. Dessutom är det möjligt att stöta på skador på sköldkörteln och cervikala lymfkörtlar samtidigt, vilket kliniskt är extremt likt sköldkörtelcancer med metastaser till lymfkörtlarna i halsen. Lymfogranulomatos observeras oftare hos personer 20-30 år eller över 60 år. Män blir sjuka något oftare. I den inledande perioden av sjukdomen har en lymfkörtel eller en grupp av förstorade lymfkörtlar en elastisk konsistens, utan att nå för stor storlek. Därefter bildas ett enda konglomerat, bestående av noder av olika storlekar och densiteter, inte sammansvetsade. Allmänna symtom: klåda, svaghet, svettning, feber, aptitlöshet. Kliniska manifestationer beror på sjukdomens stadium och form, medan allmänna manifestationer kan saknas eller raderas. Identifiering av alla former beroende på platsen (cervikal, mediastinal, visceral) accepteras för närvarande inte. Under sjukdomsförloppet förekommer remissioner och perioder av försämring. Gradvis blir perioder av remission kortare, och återfall inträffar oftare, nya grupper av lymfkörtlar är involverade i processen, inre organ och sjukdomar går in i en generaliserad fas.
På lymfosarkom lesioner av de cervikala lymfkörtlarna observeras också ofta, som är förstorade, täta och ofta bildar stora konglomerat. Förändringshastigheten i noder är mycket hög - på bara några veckor orsakar konglomerat av drabbade lymfkörtlar kompression av närliggande organ. Andra lymfkörtlar kan påverkas - axillär, inguinal. Allmänna symtom - feber, svaghet, svettning observeras mindre ofta än med lymfogranulomatos. När man gör en differentialdiagnos av lymfosarkom är det viktigt att komma ihåg om möjligheten av skador på nackkörtlar vid leukemi - förstoring av lymfkörtlar är sällan generaliserad oftare, någon grupp av noder påverkas. Korrekt diagnos underlättas av en noggrann hematologisk undersökning av patienten.
Metastaser av maligna tumörer. Detta är en ganska vanlig förekomst i tumörer i huvud- och nackorganen - tungan, spottkörtlarna, struphuvudet, sköldkörteln. Dessutom kan metastaser av bröstcancer, lungcancer och organcancer upptäckas på halsen bukhåla, medan upptäckten av dessa metastaser indikerar det fjärde stadiet av sjukdomen, när radikal behandling är omöjlig.
I mer än 30 % av fallen förblir den primära tumören oupptäckt. Onkologer föreslår att ÖNH-läkare undersöker struphuvudet under narkos för att noggrant kontrollera efter tumörer. Den huvudsakliga behandlingsmetoden för patienter med metastaser till nackens noder är kirurgisk, men detta gäller de fall då dessa metastaser finns i noder regionala för varje angripet organ eller i icke-organtumörer i halsen.
Metastaser av sköldkörtelcancer i nacken är märkliga. Förekommer hos unga patienter speciell sort cancer enligt det kliniska förloppet - latent cancer - som kliniskt kan yttra sig endast genom metastaser till nackens noder och oftast är jugularkedjan av lymfkörtlar påverkad, dessutom kan accessoriska lymfkörtlar, larynx, paratracheal påverkas. Hela svårigheten är att sköldkörteln praktiskt taget inte är palpabel, även med ultraljud är det inte alltid möjligt att hitta täta formationer i den. Som regel görs diagnosen genom biopsi - punktering (punktion av noder), excisional. Men med en biopsi ger morfologer en diagnos på sköldkörtelvävnad, varför begreppet avvikande sköldkörtelkörtlar, som ligger i halsens laterala delar, uppstod. I medicinska kretsar bland morfologer har detta problem inte lösts att avvikande sköldkörtelkörtlar som finns i de laterala delarna av halsen inte är något annat än metastaser av högdifferentierad cancer (follikulär cancer). I sådana fall är kirurgisk ingrepp i volymen av sköldkörtelcancer nödvändig - en sköldkörtelversion av Kreill-operationen, eller livmoderhalsdissektion med avlägsnande av motsvarande lob. Efter att ha tagit bort en lob är det nödvändigt att utföra seriella sektioner, och i dessa fall kan dold cancer upptäckas i sköldkörtelvävnaden.
Kirurgisk behandling av metastaser i lymfkörtlarna i halsen baseras på topografiska data om fascialskikten och halsslidorna, såväl som på egenskaperna hos lymfsystemet i nacken och metastasmönstren med olika former och lokaliseringar av huvud- och halstumörer. Oftast påverkar metastaser de djupa lymfkörtlarna i nacken, belägna inåt från den ytliga fascian. Huvudgruppen av djupa lymfkörtlar är noderna längs den inre halsvenen - den så kallade inre halskedjan. Andra djupa lymfkörtlar i nacken är belägna framför och under hyoidbenet och i området för den laterala trigonen i nacken och supraklavikulära regionen. För att avlägsna dessa metastaser föreslog den amerikanske kirurgen Theodore Kreil 1936 en operation vars princip består av en enstegsexcision av livmoderhalsvävnaden inom följande gränser: halsens mittlinje, nyckelbenet, framkanten av trapeziusmuskeln ; från de övre sektionerna - den nedre polen av örespyttkörteln, och den nedre kanten av underkäken - det vill säga nästan hälften av halsen. Förutom lymfkörtlarnas vävnad inkluderar vävnadsblocket som ska avlägsnas sternocleidomastoidmuskeln, inre halsvenen, accessorisk nerv, submandibulär spottkörtel och den nedre polen av parotis spottkörteln.
Preparatets främre vägg är nackens ytliga fascia och den bakre väggen är halsens 5:e fascia som täcker fjällmusklerna. Kreill-operationen utförs under narkos de snitt som onkologen Martin föreslagit, det stjärnformade snittet, används oftare. Du kan använda det Z-formade snittet av Krail själv. Detta snitt är dåligt eftersom nekros ofta uppstår i snittets hörn. Martin-snittet är bättre eftersom blodtillförseln är bättre med detta snitt. Kreill-operationen utförs vanligtvis på ena sidan, varefter betydande deformation av nacken observeras, muskelatrofi uppstår, axeln hänger på grund av skada på accessorisk nerv och störning av innervationen av den övre axelgördeln. Vid behov, efter 2-3 veckor, görs en Crail-operation på andra sidan. Efter Kreil Sr:s död kritiserade Kreil Jr denna operation angående omfattningen av denna operation och föreslog en mindre traumatisk operation - livmoderhalsdissektion.
Efter kirurgiska ingrepp på nacken är det nödvändigt att tydligt besluta om ytterligare behandlingsmetoder - kemoterapi, strålbehandling (telegammaterapi, etc.) beroende på typ av tumör.
Sköldkörtelversionen av Kreil-operationen - den submandibulära triangeln berörs inte, eftersom metastaser sällan når sitt område.
Malign tumör i lymfkörtlar(eller lymfom) är cancer, vilket är ganska ovanligt i medicinsk praxis. Denna patologi kännetecknas av tumörskador på inre organ, konstant ackumulering av lymfocyter i dem och förstoring av lymfkörtlar. Både män och kvinnor är lika mottagliga för lymfkörtelcancer. Risken att utveckla sjukdomen ökar avsevärt med åldern.
De främsta orsakerna till utvecklingen av denna patologi är virusinfektioner (mest Epstein-Barr-viruset) och de negativa effekterna av cancerframkallande ämnen på kroppen (till exempel herbicider eller bekämpningsmedel).
Andra riskfaktorer för lymfkörtelcancer:
- Försvagad immunitet
- Sen graviditet
- Förekomst av HIV-infektion
Typer av lymfom
Termen "lymfom" täcker en ganska stor grupp av sjukdomar. Deras gemensamma drag är en elakartad tumör som påverkar celler i lymfoid vävnad. Det finns dock många skillnader mellan sådana patologier, beroende på prognosen, avsedda behandlingsmetoder och graden av malignitet.
Det finns två grupper av lymfkörtelcancer:
- Hodgkins lymfom. Det är en ganska sällsynt sjukdom, som står för cirka 11% av alla registrerade fall av denna patologi. Personer i åldern 15-40 år och pensionärer (efter 60 år) är mest mottagliga för denna typ av cancer.
- Non-Hodgkins lymfom (eller NHL). De inkluderar mer än trettio typer av onkologiska processer, kännetecknade av olika grader av skada och kliniska tecken.
Dessa sjukdomar är också indelade i grupper efter prevalens:
- Begränsad. 1-2 lymfkörtlar påverkas. - Vanligt. Flera lymfkörtlar är involverade i utvecklingen av patologin.
- Generaliserad. Lymfsystemet är helt påverkat.
Symtom på lymfkörtelcancer
En elakartad tumör i lymfkörtlarna har uttalade symtom. Huvudtecknet på utvecklingen av patologi är en systemisk förändring (förstoring) av lymfkörtlarna. Särskilt i armhålor, nacke och ljumskar. Vanligtvis finns det inget obehag under palpation; mindre smärtsamma förnimmelser observeras i enstaka fall eller efter att ha druckit alkohol.
Andra vanliga symtom inkluderar:
- Förlust av aptit.
- Konstant trötthet och allmän svaghet.
- Nattliga svettningar.
- Klåda i kroppen.
- Dyspné.
Individuella tecken på patologi beror på dess plats, det vill säga platsen för de drabbade lymfkörtlarna. Om cancern påverkar benmärgen (vilket är mycket sällsynt) minskar antalet friska blodkroppar kraftigt. Visas ofta och rikliga näsblod. Dessutom kan kvinnliga patienter uppleva kraftiga blödningar under menstruationen. Lymfkörtlar är en del av kroppens försvarssystem. Deras nederlag leder till försvagad immunitet, vilket ökar risken för olika infektionssjukdomar.
Behandlingsmetoder för maligna lymfkörteltumörer
Bland patienter som utvecklar lymfkörtelcancer, mycket stor andelåterhämtning. Specifika behandlingsregimer beror på typen av patologi, så det är nödvändigt att omedelbart bestämma vilken grupp lymfomet tillhör. Alla procedurer har ett gemensamt mål - att minska tumörvolymen för att uppnå de första tecknen på remission. Vanligtvis involverar behandling av lymfkörtelcancer komplexa åtgärder, inklusive kirurgiska, läkemedels- och strålningsmetoder.
En elakartad tumör i lymfkörtlarna är en mycket allvarlig och farlig sjukdom. Men modern medicin, med hjälp av innovativa tekniker, tillåter i de flesta fall att stabilisera patientens tillstånd och uppnå stabil remission.
De vanligaste godartade tumörerna: Myom i livmodern - utvecklas från livmoderns muskelvägg: kropp, livmoderhals. Denna typ av tumör utvecklas hos 15-17% av kvinnor över 30 år. Det yttrar sig främst som livmoderblödning, en ökning av livmoderns storlek och smärta i nedre delen av buken. Hudpapillom Papilloma (lat. papillom; från papill – bröstvårta + -_ma – tumör) är en typ av benignt epiteliom av viralt ursprung. Papilloma ser ut som en tuberkel eller vårta av olika storlekar. Det kan utvecklas både på huden och på ytan av slemhinnorna (näsa, tarmar, luftstrupe, bronkier). Klinisk bild beror på plats. När den lokaliseras på huden i ansiktet och på halsen upptäcks en kosmetisk defekt. Lokalisering i luftvägarna kan orsaka andnöd, skador på urinvägarna kan leda till svårigheter att kissa. Adenom - utvecklas från körtelepitel av olika körtlar i kroppen (sköldkörtel, prostata, spottkörtlar). Oftast har den en svamp- eller knölform. Behåller ofta förmågan att producera en sekretion som är karakteristisk för ett givet organ (slem, kolloid). Kan utvecklas asymtomatiskt. Prostataadenom, som når en betydande storlek, orsakar urineringsstörningar. Ett hypofysadenom är en godartad tumör i hypofysen. Tumörceller utsöndrar i de flesta fall överdrivet hypofyshormoner, varför det, förutom symtomen som är karakteristiska för tumörtillväxt, även utvecklas olika endokrina sjukdomar (Cushings sjukdom, gigantism, akromegali, etc.)