Способ ингибирования агрегации тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов - что это такое? Ингибиторы агрегации

Препараты, восстанавливающие сосудисто-

тромбоцитарный гемостаз

1. Концентрат тромбоцитов (КТ).

Трансфузии КТ нередко используются в клинической практике как эффективный метод лечения и профилактики при геморрагических осложнениях, обусловленных снижением числа тромбоцитов в периферической крови (тромбоцитопения) или их дисфункцией (тромбоцитопатия).

При определении показаний к переливанию тромбоцитарных концентратов В.А.Аграненко рекомендует учитывать в динамике абсолютное число тромбоцитов, наличие геморрагии и иммунологический статус пациента. При иммунных тромбоцитопенияхтрансфузии КТ, какправило, не показаны.

Доза трансфузии КТ.

Основанием для расчета лечебной дозы переливаемых тромбоцитов является необходимость получения определенного посттрансфузионного их прироста, достаточного для купирования геморрагического синдрома. Полагают, что увеличение числа тромбоцитов на 50-70-109/л сопровождается длительным гемостазом.

Через 1 ч после трансфузии КТ отмечается увеличение числа тромбоцитов на 6-10-109/л. В повседневной практике рекомендуют использовать простое правило: переливание 1 КТ на 10 кг массы тела.

Оценка эффективности трансфузий КТ.

Основными критериями оценки лечебной эффективности трансфузий тромбоцитов являются клинические признаки прекращения или уменьшения кровоточивости, увеличение числа циркулирующих тромбоцитов через 1 ч и через 18-24 ч после переливания. Однако лечебный эффект при переливании тромбоцитов наблюдается не всегда, так как на выживаемость перелитых тромбоцитов влияют многие факторы (повышенное потребление тромбоцитов вследствие циркуляции в крови избыточных количеств индукторов агрегации и при синтезе антител к тромбоцитам, чрезмерном депонировании их в селезенке и т.д.).

2. Этамзилат натрия (дицинон).

Препарат ингибирует эффекты простациклина, в связи с чем усиливается агрегация тромбоцитов. Стимулирует ферментные реакции тромбоцитов, их новообразование из мегакариоцитов и выход из депо, усиливает "реакцию освобождения тромбоцитов". Умеренно ускоряет образование тканевого тромбопластина. В настоящее время дицинон - один из самых эффективных агрегантов. Кроме того, этот препарат обладает выраженным эндотелиотропным действием: препятствует десквамации эндотелия, повышает "прочность" эндотелиальной цементирующей субстанции, снижает хрупкость и проницаемость сосудов.

Препарат вводится внутривенно медленно, внутримышечно или энтерально. При внутривенном введении гемостатический эффект начинается через 5-15 мин, а при внутримышечном - через 30-40 мин. Терапевтический эффект - в течение 4-6 ч. Назначают препарат 3-4 раза в день.

3. Препараты кальция (кальция хлорид, кальция глюконат).

Кальций участвует в агрегации и адгезии тромбоцитов, активирует тромбин и фибрин и таким образом стимулирует образование тромбоцитарных и фибриновых тромбов.

Показания к применению - переливание больших количеств цитратной крови и тромбоцитопении.

Препараты, стабилизирующие сосудистую проницаемость (вазопротекторы)

1. Добезилат-калъций (доксиум). Препарат нормализует микроциркуляцию в стенке сосуда и как антагонист брадикинина, и как стабилизатор цементирующей субстанции субэндотелиального слоя. Препятствует контрактильности и десквамации эндотелия артерий, снижает активность кининов. Препарат применяют внутрь.

2. Продектин (пармидин). Является эндотелиальным средством, предупреждает сокращение и десквамацию эндотелия артерий, снижает активность кининов. Препарат применяют внутрь.

3. Адроксон. Препарат является метаболитом адреналина, лишенным способности стимулировать адренорецепторы на гладкомышечных клетках сосудов, поэтому он не повышает АД. В результате активации альфа-адренорецепторов тромбоцитов происходит накопление внутриклеточного несвязанного кальция, что приводит в конечном итоге к реакции высвобождения. Адроксон оказывает гемостатическое действие при капиллярных кровотечениях, обусловленных повышенной проницаемостью

стенок капилляров, при кишечных кровотечениях. Препарат применяют парентерально и местно, реже внутрь.

4. Эндотелон (процианидоловые олигомеры). Препарат обладает васкулопротекторным и венотонизирующим действием, уменьшает проницаемость сосудов. Предохраняет фиброзные протеины (прежде всего коллаген и эластин) от энзиматической деградации и обеспечивает защитное действие по отношению к температурной денатурации коллагена. Препарат применяют по 6 таблеток в день в 2 приема курсами длительностью 20 дней.

5. Сулодексид (Vessel Due-F), - гликозоаминогликан из группы гепариноидов, оказывает комплексное влияние на стенки кровеносных сосудов: 1) повышает отрицательный заряд эндотелиальных клеток и их резистентность к повреждающему действию экзо- и эндотоксинов, иммунныхкомплексов, цитокинов, лейкоцитарных протеаз; 2) уплотняет базальную мембрану капилляров, снижает повышенную проницаемость, ослабляет формирование рыхлых атеросклеротических бляшек и пролиферацию гладкомышечных клеток; 3) стимулирует выброс простациклина эндотелиальными клетками.

Препараты, блокирующие сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (табл. 16)

1. Аспирин (ацетилсалициловая кислота). Вызывает необратимую инактивацию циклооксигеназы тромбоцитов. Обладает выраженной антиагрегационной активностью, так как снижает синтез тромбоксана А, в тромбоцитах, тормозит реакцию "освобождения" тромбоцитов. Аспирин, действуя на уровне синтеза простагландинов, не только частично блокирует агрегацию тромбоцитов, но и угнетает производство простациклина, который сам по себе является естественным ингибитором агрегации тромбоцитов. Тромбоциты - безъядерные клетки, поэтому они лишены способности ресинтезировать белки, в результате чего блокада синтеза тромбоксана при терапии аспирином сохраняется на протяжении всей жизни тромбоцитов - в течение 7-10 дней. Это объясняет, каким образом препарат с 20-минутным периодом полужизни в системном кровотоке при однократном приеме в день ингибирует синтез тромбоксана тромбоцитами. Препарат применяют внутривенно и внутрь.

Лекарственные препараты, препятствующие агрегации тромбоцитов

Механизм действия	Препарат
Ингибирование фосфолипазы	Глюкокортикоиды, бета-адреноблокаторы
Блокада АДФ-рецепторов тромбоцитов	Клопидогрель (плавикс)
Ингибиторы циклооксигеназы	Необратимые (ацетилсалициловая кислота), обратимые (индометацин)
Ингибирование фосфодиэстеразы	Производные ксантина (пентоксифиллин, кофеин, теофиллин)
Антагонисты кальмодулина	Производные фенотиазина (трифазин)
Блокада ГП-рецепторов при АДФ - стимуляции	Тиклид (тиклопидин)
Активаторы аденилатциклазы	Стабильный аналог простациклина (эпопростенол), дипиридамол, дефибротид (увеличивает синтез простациклина)
Снижение поступления внеклеточного кальция внутрь клетки	Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил)

Примечание. В таблице указаны наиболее вероятные механизмы действия препаратов.

Эффективная антиагрегационная доза- 75 мгв сутки. При этой дозе в наименьшей степени угнетается синтез простациклина (естественного дезагреганта).

2. Индометацин. Вызывает обратимую инактивацию циклооксигеназы тромбоцитов.

3. Дипиридамол (курантил) - ингибитор фосфодиэстеразы, препятствуя захвату аденозина, образовавшегося из своих предшественников в эритроцитах при микротравмах сосудов, повышает внутриклеточный уровень циклических нуклеотидов - естественных ингибиторов агрегации тромбоцитов. Препарат назначают внутривенно и внутрь.

4. Производные ксантина (пентоксифиллин, кофеин, теофиллин). Повышают уровень внутриклеточных циклических нуклеотидов. Улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови, усиливают коллатеральное кровообращение, подавляют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Препараты вводят внутривенно и внутрь.

5. Реополиглюкин. Уменьшает агрегацию форменных элементов крови и улучшает реологические свойства крови.

6. Тиклид (тиклопидина гидрохлорид). Является мощным ингибитором агрегации тромбоцитов, вызванной АДФ. В отличие от аспирина, который тормозит только вторую фазу АДФ- индуцированной агрегации, тиклид ингибирует обе фазы. Препарат незначительно тормозит пластиночную агрегацию, вызванную другими индукторами: арахидоновой кислотой, коллагеном, адреналином, тромбином и т.п. В результате тиклид действует на решающий конечный этап общий для всех путей агрегации - он ингибирует образование фибриновых мостиков между тромбоцитами. При этом он не затрагивает метаболизма арахидоновой кислоты и, таким образом, не уменьшает производство простациклина стенками кровеносных сосудов, в противоположность аспирину.

7. Плавикс (клопидогрель). Препарат создан как альтернатива другим антитромботическим препаратам. Он более эффективен, чем другие препараты. Плавике селективно подавляет связывание аденозиндифосфата (АДФ) с его рецептором на тромбоците и активацию комплекса GPIIb/IIIa, ингибируя таким образом не только АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, но и частично агрегацию, обусловленную коллагеном.

Препарат не ингибирует активность фосфодиэстеразы. В дозе 75 мг в сутки угнетает АДФ-зависимую агрегацию тромбоцитов через 2 ч после перорального приема первой дозы. Стойкий уровень угнетения АДФ-агрегации тромбоцитов (на 40-60%) достигается на 3-7-й день лечения и поддерживается в течение длительного приема препарата. После перорального приема клопидогрель быстро абсорбируется и, пройдя через печень, превращается в активный метаболит. Антитромботическая активность клопидогреля коррелирует с его антиагрегантным эффектом.

8. Дефибротид (проциклид) - полидезоксирибонуклеотид с молекулярной массой 15-30 кД, обладающей антитромботическими и фибринолитическими свойствами. Препарат получают из слизистой оболочки свиньи. Он стимулирует высвобождение простациклина (PG 12) и простагландина Е2 (PG Е2), при этом уровень тромбоксана А, остается неизмененным. Дефибротид также повышает уровень активатора тканевого плазминогена (t-PA) за счет подавления ингибитора активатора (РА,) и увеличивает фибринолитическую активность. Период полувыведения препарата короткий (до 30 мин).

Препарат является надежной альтернативой гепарину при необходимости проведения гемодиализа и других эфферентных методов у пациентов с опасностью кровотечений. Применение дефибротида при гемодиализе предотвращает свертывание и выпадение фибрина в контуре. Для проведения гемодиализа дефибротид может использоваться как монопрепарат (800 мг в виде 4 болюсных доз), так и в сочетании с малыми дозами гепарина (500 Ед/ч) в первые 2 ч. Препарат выпускается в ампулах (200мг) для внутривенного и внутримышечного введения и в капсулах (400 мг) для приема внутрь.

9. Эпопростенол (простациклин). Применяется при необходимости замещения гепарина у некоторых пациентов при гемодиализе.

Коагуляционный гемостаз (ферментативная коагуляция)

Тромбоцитарный гемостаз обеспечивает остановку кровотечения лишь в микрососудах с низким АД. В более крупных сосудах, особенно мышечного типа, и в сосудах с достаточно

высоким АД тромбоцитарный тромб уже не в состоянии обеспечить надежной остановки кровотечения. В этих условиях ведущую функцию в обеспечении гемостаза выполняет коагуляционный гемостаз (свертывающая система крови).

Коагуляционный гемостаз, хотя и называется вторичным, включается не строго последовательно за сосудисто- тромбоцитарным (первичным) гемостазом и на значительном отрезке времени функционирует сопряженно с первичным.

Свертывание крови - это сложный многоэтапный (каскадный) ферментный процесс, в котором последовательно активируются проферменты. Составными частями каскада являются энзимы процессов свертывания, мембранные фосфолипиды. Факторы свертывания в плазме и сыворотке по международной номенклатуре обозначаются римскими цифрами. Если фактор активизируется, то к римской цифре добавляется буква "а" (Па, Vila и т.д.). Факторная часть системы свертывания представлена 9 гликопротеинами, ионами кальция и тромбопластином, в норме не имеющемся в кровотоке.

В табл. 17 приведены сведения об основных плазменных факторах свертывания крови.

Белки свертывания крови можно разделить на 3 группы: витамин К-зависимые; кофакторные белки (факторы контакта); белки, чувствительные. к тромбину (тромбинзависимые).

К витамин К-зависимым белкам относятся как прокоагулянты (факторы II, VII, IX, X), таки антикоагулянты (белки С и S). Все эти белки синтезируются в печени при участии витамина К.

Факторы контакта (кофакторные белки) также синтезируются в печени. Они необходимы для активации свертывания при контакте с поврежденной сосудистой поверхностью. К ним относятся:

Фактор XII (Хагемана);

Прекалликреин (фактор Флетчера);

Фактор XI;

Высокомолекулярный кининоген (фактор Фитцджеральда).

Некоторые физиологические константы факторов свертывания крови

Нумерация факторов	Название фактора	Период полужизни, ч	Избыток фактора
I	Фибриноген	100	3=6 раз
II	Протромбин	72 = 96	2=3 раза
III	Тромбопластин	=	=
IV	Са2+	=	=
V	AC-глобулин (проакцеллерин)	12 = 15	8-10 раз
VII	Проконвертин	2 =6	10 раз
VIII	Антигемофильный глобулин А	12 =18
IX	Фактор Кристмаса	20 = 30	4=5 раз
X	Фактор Стюарт-Прауэра	20 = 40	5 раз
XI	Предшественник тромбопластина	10 = 20	4=5 раз
XII	Фактор Хагемана	50 = 70	Неизвестно
XIII	Фибрин-стабипизирующий фактор	100	10 раз

К белкам, чувствительным к тромбину, относятся фибриноген, факторы Y, XIII, комплекс фактора УШ.

Процесс свертывания крови, согласно современным представлениям, протекает в три стадии:

1. Формирование активной протромбиназы.

2. Образование тромбиновой активности.

3. Превращение фибриногена в фибрин:

а) процесс полимеризации фибрина;

б) стабилизация фибрина и ретракция сгустка.

Это деление также условно, так как фазы нельзя точно разграничить и указать, в какой период заканчивается одна и наступает другая.

Первая стадия ферментативной коагуляции наиболее сложная и продолжительная. Формирование протромбиназной активности является результатом многоступенчатого ферментативного процесса.

Протромбиназой называют комплекс факторов Ха, Va, Са2+ и фактора III тромбоцитов, который активирует переход протромбина в тромбин.

Имеется два основных независимых механизма активации процессов свертывания - внешний и внутренний (схема 2). Внешний путь более короткий, что ведет к быстрому тромбинообразованию. Во внешнем механизме участвуют тканевый тромбопластин, фактор VII (проконвертин) и ионы кальция. Образующийся тромбин эффективно усиливает агрегацию тромбоцитов и активирует факторы внутреннего пути, но его небольшое количество недостаточно для образования фибрина.

Внутренниипуть активации свертывания определяется как коагуляция, инициируемая компонентами, полностью находящимися в пределах сосудистой системы. Он начинается с образования плазменного тромбопластина в результате активации фактора XII при контакте с поврежденной сосудистой стенкой или инородной поверхностью (игла, катетер и т.д.). Ускоряется эта "контактная фаза" фосфолипидным фактором тромбоцитов (фактором III). Внутренний путь является поликаскадным и протекает с последовательной активацией факторов XII, XI, IX+VIII, X+V и П. Сложная система множественных ферментных превращений необходима для многократного усиления инициирующего сигнала, приводящего к образованию высокой концентрации тромбина для эффективного тромбинообразования.

Тромбоциты, бесцветные кровяные клетки, играют важнейшую функцию в защите организма от кровопотерь. Их можно назвать скорой помощью, поскольку они мгновенно устремляются к месту повреждения и блокируют его. Этот процесс называется агрегацией.

Агрегация тромбоцитов - что это?

Агрегация тромбоцитов - процесс, при котором происходит склеивание клеток. При этом образуется пробка, закрывающая рану. На начальном этапе кровяные тельца слипаются между собой, а позже пристают к стенкам сосуда. В результате образуется сгусток крови, который называется тромбом.

В здоровом организме агрегация носит защитный характер: тромбоциты закупоривают рану и кровотечение останавливается. В некоторых случаях образование тромбов нежелательно, поскольку они перекрывают сосуды в жизненно важных органах и тканях.

Повышенная активность бесцветных кровяных клеток может привести к инсульту, инфаркту.
Пониженная выработка тромбоцитов часто приводит к большой потере крови. Частые кровотечения, которые долго не прекращаются, приводят к истощению и анемии (малокровию).

Согласно статистике, ежегодно от тромбоза умирает один из 250 человек.

Для того чтобы предупредить заболевание, необходимо контролировать уровень тромбоцитов и их способность к агрегации.

частых кровотечениях - маточных, из носа;
появлении синяков от малейших ушибов;
плохо заживающих ранах;
отёчности.

Показатели нормы

В норме агрегация составляет 25–75%. Такие показатели говорят о хорошем кроветворении и достаточном снабжении кислородом тканей и органов.

Норма тромбоцитов - таблица

Анализ на агрегацию тромбоцитов

Анализ крови позволяет выявить отклонение от нормы, диагностировать патологии кроветворной и сердечно-сосудистой систем. Кроме того, процедуру назначают для отслеживания динамики при ряде болезней и назначения соответствующего лечения.

Анализ проводится в лабораторных условиях. Для этого берётся кровь из вены. Перед исследованием пациенту рекомендуется:

в течение 1–3 дней соблюдать диету, составленную специалистом;
за 8 часов до процедуры отказаться от продуктов с большим содержанием жира, а также от приёма медикаментов, в том числе Вольтарен геля (по возможности);
за 24 часа исключить употребление иммуностимуляторов, в том числе кофе, алкоголя, чеснока, отказаться от курения.

Исследование проводится в утренние часы натощак. Перед процедурой разрешается употреблять только чистую негазированную воду.

После забора венозной крови в неё добавляются специальные вещества - индукторы, которые по своему составу похожи на клетки человеческого организма, способствующие тромбообразованию. Для этой цели используют:

АДФ - аденозиндифосфат;
ристомицин;
адреналин;
арахидоновую кислоту;
коллаген;
серотонин.

Методика определения агрегации основывается на пропускании световых волн через плазму крови перед и после свёртываемости. Учитывается также характер, форма и скорость световой волны.

Следует учесть, что исследование не проводится, если в организме присутствует воспалительный процесс.

Показатель зависит от вещества, которое было добавлено в кровь, и его концентрации.

Норма агрегации в зависимости от индуктора - таблица

Виды агрегации

Медики различают несколько видов агрегации:

спонтанная - определяется без вещества-индуктора. Для определения агрегационной активности тромбоцитов забранную из вены кровь помещают в пробирку, которую закладывают в специальный прибор, где её прогревают до температуры 37°C;
индуцированная - исследование проводится с добавлением в плазму индукторов. Как правило, используют четыре вещества: АДФ, коллаген, адреналин и ристомицин. Метод применяется для определения ряда заболеваний крови;
умеренная - наблюдается при беременности. Вызвана плацентарным кровообращением;
низкая - встречается при патологиях кровеносной системы. Снижение уровня тромбоцитов может привести к различным кровотечениям. Наблюдается у женщин в период менструации;
повышенная - приводит к увеличенному тромбообразованию. Это проявляется в виде отёков, чувства онемения.

Гиперагрегация тромбоцитов

В случае увеличения уровня агрегации (гиперагрегации) происходит повышенное тромбообразование. При этом состоянии кровь медленно двигается по сосудам, быстро сворачивается (норма - до двух мин).

Травы для разжижения густой крови и укрепления стенок сосудов:

Гиперагрегация встречается при:

сахарном диабете;
гипертонии - повышенном кровяном давлении;
раке почек, желудка, крови;
атеросклерозе сосудов;
тромбоцитопатии.

Повышенный уровень агрегации может привести к следующим состояниям:

инфаркт миокарда - острое заболевание сердечной мышцы, которое развивается вследствие недостаточного кровоснабжения;
инсульт - нарушение мозгового кровообращения;
тромбоз вен нижних конечностей.

Игнорирование проблемы может привести к летальному исходу.

Методы лечения зависят от сложности болезни.

Медикаментозная терапия

На начальной стадии рекомендуется приём лекарственных средств, действие которых направлено на разжижение крови. Для этой цели подходит обычный аспирин. Чтобы исключить кровотечение, препарат в защитной оболочке принимают после еды.

Использование специальных препаратов поможет избежать образования новых тромбов. Все лекарственные средства принимают только после консультации у лечащего врача.

После дополнительных исследований пациенту назначают:

антикоагулянты - лекарства, препятствующие быстрой свёртываемости крови;
новокаиновую блокаду, обезболивающие средства;
препараты, которые способствуют расширению сосудов.

Диета

морепродукты;
зелень;
цитрусовые;
чеснок;
зелёные и красные овощи;
имбирь.

Очень важно соблюдать питьевой режим, поскольку недостаточное количество жидкости вызывает сужение сосудов, в результате чего кровь ещё больше сгущается. В день следует потреблять не менее 2–2,5 л воды.

Из питания исключают продукты, способствующие кроветворению:

гречку;
гранат;
черноплодную рябину.

Запрещённые продукты - галерея

Донник. Залить стаканом кипятка 1 ст. л. перемолотой травы, настаивать 30 мин. Жидкость разделить на 3–4 равные части, выпить в течение суток. Курс терапии - месяц. При необходимости лечение повторить.
Пион. Корень измельчить и залить 70% спиртом в пропорции 1 ст. л. на 250 мл. Настаивать в тёмном месте 21 день. Принимать до еды по 30 капель 3 раза в день в течение двух недель. Затем необходимо сделать перерыв на неделю и повторить курс.
Зелёный чай. Смешать по 1 ч. л. корня имбиря и зелёного чая, залить 500 мл кипятка, добавить на кончике ножа корицы. Чай настаивать около 15 мин. Для вкуса можно добавить лимон. Выпить в течение дня.
Апельсины. Ежедневно рекомендуется выпивать по 100 мл свежевыжатого апельсинового сока. Можно смешивать с тыквенным соком в соотношении 1:1.

Гипоагрегация тромбоцитов

Пониженный уровень агрегации не менее опасен для здоровья и жизни пациента. Недостаточное склеивание тромбоцитов (гипоагрегация) вызывает плохую свёртываемость крови (тромбоцитопению). В результате не происходит образование сгустков (тромбов), что приводит к образованию сильных кровотечений.

Медики различают наследственную и приобретённую гипоагрегацию тромбоцитов.

Согласно ВОЗ, заболеванием страдает около 10% населения планеты.

Низкая агрегационная способность активизируется вирусной или бактериальной инфекцией, физиопроцедурами, приёмом лекарственных препаратов.

Гипоагрегация встречается при:

почечной недостаточности;
хроническом лейкозе - злокачественном заболевании кровеносной системы;
пониженной функции щитовидной железы;
анемии (малокровии).

Диета

Питание является важным фактором для нормализации уровня тромбоцитов. В рационе должны присутствовать продукты, способствующие кроветворению:

гречка;
рыба;
красное мясо - готовят любым способом;
говяжья печень;
яйца;
зелень;
салаты с морковью, крапивой, болгарским перцем, свёклой;
гранаты, бананы, ягоды рябины, сок шиповника.

При этом следует снизить или вовсе исключить потребление имбиря, цитрусовых, чеснока.

Традиционное лечение

В запущенных случаях лечение проводится только в условиях стационара. Пациенту назначают:

Раствор аминокапроновой кислоты 5% внутривенно.
Аденозинтрифосфат натрия внутримышечно или подкожно.
Препараты: Эмосинт, Дицинон, Транексамовая кислота.

При сильных кровотечениях проводят переливание донорской тромбоцитной массы.

Пациентам следует исключить приём лекарственных препаратов, которые способствуют разжижению крови:

Троксевазин;
Аспирин;
Парацетамол;
Ибупрофен;
Эуфиллин;
Антидепрессанты.

Препараты для лечения гипоагрегации - галерея

Гипоагрегация

Снижение агрегационной способности не менее опасно для здоровья беременной женщины и плода, чем гиперагрегация. При таком состоянии сосуды становятся хрупкими, возникают синяки на теле, начинают кровоточить дёсны. Это происходит из-за нарушения качественного состава кровяных телец или их недостаточной продукции. Гипоагрегация может спровоцировать маточное кровотечение во время и после родов.

Снижение уровня тромбоцитов провоцируют следующие факторы:

приём лекарственных препаратов - мочегонные, антибактериальные;
аутоиммунные и эндокринные заболевания;
аллергия;
сильный токсикоз;
неправильное питание;
нехватка витаминов В12 и С.

Для улучшения синтеза кровяных телец женщине рекомендуется употреблять продукты, богатые витаминами В и С:

чёрная смородина;
яблоки;
сладкий перец;
капуста;
лимоны;
настойка шиповника.

Врач назначает специальные препараты, которые благотворно влияют на систему кроветворения, не оказывая отрицательного воздействия на малыша.

Чтобы избежать негативных последствий и рисков, связанных с гипер - или гипоагрегацией, медики рекомендуют провести исследование на агрегационную способность тромбоцитов ещё при планировании беременности.

Особенности у детей

Несмотря на то что повышенная агрегационная способность, как правило, встречается у взрослого населения, в последнее время отмечается увеличение случаев развития болезни у детей.

Гиперагрегация может иметь как наследственный, так и приобретённый характер. Причины повышенного уровня тромбоцитов мало чем отличаются от взрослых. В основном это:

заболевания кровеносной системы;
инфекционные и вирусные болезни;
хирургическое вмешательство.

У детей до года гиперагрегация может быть вызвана обезвоживанием, малокровием. В подростковом возрасте большую роль играют стрессовые ситуации и физиологический рост организма.
Гипоагрегация у детей проявляется в виде носовых кровотечений, синяков. У девочек в подростковом возрасте возможны обильные месячные. В 100% случаев наблюдаются точечные высыпания на коже, а у 20 % детей отмечается кровоточивость дёсен.

Лечение начинают с выяснения причины отклонения от нормы агрегационной способности тромбоцитов. Иногда достаточно корректировки диеты и питьевого режима. В некоторых случаях требуется лечение заболевания, которое вызвало аномалию.

При необходимости врач-гематолог проведёт дополнительное обследование и назначит медикаментозное лечение соответственно возрасту пациента и тяжести болезни.

Почему падает уровень тромбоцитов - видео

Исследование на показатель уровня агрегации тромбоцитов является важной диагностической процедурой, которая позволяет выявить серьёзные заболевания, снизить риск развития осложнений и провести своевременную терапию.

Агрегация тромбоцитов в значительной степени регулируется системой тром- боксан-простациклин. Оба соединения образуются из циклических эндопероксидов, являющихся продуктами превращения в организме арахидоновой кислоты (см. схему 24.1), и действуют соответственно на тромбоксановые и простациклиновые рецепторы.

Тромбоксан А 2 (ТХА 2) повышает агрегацию тромбоцитов и вызывает выраженную вазоконстрикцию (рис. 19.1). Синтезируется он в тромбоцитах. Механизм повышения агрегации тромбоцитов, очевидно, связан со стимуляцией фосфолипазы С вследствие активирующего влияния тромбоксана на тромбоксановые рецепторы. Это увеличивает образование инозитол 1,4,5-трифосфата и диацилглицерола и таким путем повышается содержание в тромбоцитах Са 2+ . Тромбоксан - соединение очень нестойкое (t 1/2 = 30 с при 37 ?С).

Наряду с тромбоксаном к числу стимуляторов агрегации тромбоцитов относятся также коллаген сосудистой стенки, тромбин, АДФ, серотонин, простагландин Е 2 , катехоламины.

Прямо противоположную роль играет простациклин (простагландин I 2 ; ПГ1 2). Он препятствует агрегации тромбоцитов и вызывает вазодилатацию. Это наиболее активный эндогенный ингибитор агрегации тромбоцитов. В больших концентрациях он угнетает адгезию (прилипание) тромбоцитов к субэндотелиальному слою стенки сосудов (препятствует их взаимодействию с коллагеном). Синтези-

руется простациклин в основном эндотелием сосудов; наибольшее его количество содержится в интиме сосудов. Простациклин циркулирует также в крови. Основное его действие заключается в том, что он стимулирует простациклиновые рецепторы и связанную с ними аденилатциклазу и повышает содержание цАМФ в тромбоцитах и стенке сосудов (содержание внутриклеточного Са 2 + снижается).

Помимо простациклина, агрегацию понижают простагландины Е 1 и D, окись азота (NO), гепарин, АМФ, аденозин, антагонисты серотонина и др.

Для практических целей большое значение имеют средства, препятствующие агрегации тромбоцитов. Действуют они в следующих направлениях:

I. Угнетение активности тромбоксановой системы

1. Снижение синтеза тромбоксана

а. Ингибиторы циклооксигеназы (кислота ацетилсалициловая)

б. Ингибиторы тромбоксансинтетазы (дазоксибен)

2. Блок тромбоксановых рецепторов 1

3. Вещества смешанного действия (1б + 2; ридогрел)

II. Повышение активности простациклиновой системы

1. Средства, стимулирующие простациклиновые рецепторы (эпопростенол)

III. Средства, угнетающие связывание фибриногена с тромбоцитарными гликопротеиновыми рецепторами (GP IIb/IIIа)

1 Получен ряд блокаторов тромбоксановых рецепторов, которые находятся на стадии исследования (дальтробан).

1. Антагонисты гликопротеиновых рецепторов (абциксимаб, тирофибан)

2. Средства, блокирующие пуриновые рецепторы тромбоцитов и препятствующие стимулирующему действию на них АДФ (гликопротеиновые рецепторы при этом не активируются) (тиклопидин, клопидогрел)

IV. Средства разного типа действия (дипиридамол, антуран).

Наиболее распространенным в практике антиагрегантом является кислота ацетилсалициловая (аспирин) (см. главы 8; 8.2 и 24). Она является ингибитором циклооксигеназы, вследствие чего нарушается синтез циклических эндопероксидов и их метаболитов тромбоксана и простациклина. Однако циклооксигеназа тромбоцитов более чувствительна, чем аналогичный фермент сосудистой стенки. Поэтому синтез тромбоксана подавляется в большей степени, чем простациклина. Это различие эффекта особенно четко проявляется при использовании препарата в небольших дозах. В результате преобладает антиагрегантный эффект, который может сохраняться несколько дней, что объясняется необратимостью ингибирующего действия кислоты ацетилсалициловой на циклооксигеназу тромбоцитов. Заново циклооксигеназу тромбоциты не синтезируют. Она восполняется только в процессе образования новых тромбоцитов (продолжительность «жизни» тромбоцитов измеряется 7-10 днями). Вместе с тем циклооксигеназа стенки сосудов восстанавливает свою активность в течение нескольких часов. Поэтому длительность снижения содержания тромбоксана больше, чем простациклина.

Синтезирован новый препарат нитроаспирин, отщепляющий в организме окись азота. Как известно, последняя является одним из эндогенных антиагрегантных соединений. Таким образом, угнетение агрегации тромбоцитов нитроаспирином обусловлено ингибированием циклооксигеназы (что приводит к снижению биосинтеза тромбоксана) и продукцией NO. Отрицательное влияние на слизистую оболочку пищеварительного тракта у нитроаспирина выражено в меньшей степени, чем у кислоты ацетилсалициловой (аспирина). Кроме того, благодаря высвобождению NO препарат оказывает антигипертензивное действие.

Значительный интерес привлекли исследования, направленные на создание веществ, ингибирующих тромбоксансинтазу, т.е. веществ, избирательно снижающих синтез тромбоксана (см. рис. 19.1). Такие средства теоретически должны более направленно и эффективно подавлять агрегацию тромбоцитов. Принципиально эта задача была решена: синтезировали производное имидазола, названное дазоксибеном, которое избирательно блокирует тромбоксансинтазу. Однако ожидания не оправдались, так как монотерапия дазоксибеном оказалась малоэффективной. Связано это, очевидно, с накоплением на фоне его действия проагрегирующих веществ (циклические эндопероксиды), образующихся в циклооксигеназном пути превращения арахидоновой кислоты, которые стимулируют тромбоксановые рецепторы. В практической медицине дазоксибен применяют в сочетании с кислотой ацетилсалициловой. Более перспективны бло- каторы тромбоксановых рецепторов тромбоцитов (дальтробан) и особенно пре- параты, сочетающие такое действие с ингибированием тромбоксансинтазы (ри- догрел), однако необходимо более тщательное их изучение.

Приведенные выше препараты снижают агрегацию тромбоцитов за счет угнетения тромбоксановой системы. Вторая возможность заключается в активировании простациклиновой системы. Это можно осуществить путем влияния на соответствующие рецепторы либо за счет повышения активности простациклинсинтазы.

Принцип антиагрегантного действия простациклина рассмотрен выше. Кроме того, препарат вызывает вазодилатацию и снижает артериальное давление. С учетом малой устойчивости (t 1/2 = 3 мин при 37 ?С) его пробовали вводить больным в виде длительной (многочасовой) внутриартериальной инфузии при сосудистых заболеваниях нижних конечностей. Простациклин вызывал стойкое (в течение 3 дней) улучшение кровообращения мышц и других тканей, устранял ишемические боли и способствовал заживлению трофических язв. Этот эффект связан с локальным угнетением агрегации тромбоцитов и расширением сосудов. Препарат простациклина получил название эпопростенол.

Синтезирован химически более стойкий аналог простациклина карбациклин. Однако в биологической среде он также оказался нестойким. Карбациклин при внутривенной инфузии снижает агрегацию тромбоцитов. В эксперименте было показано, что эффект сохраняется на время инфузии и не более 10 мин после ее прекращения. Оба вещества в связи с кратковременностью действия малоудобны для практического применения. Желательно создание длительно действующих препаратов, эффективных при разных путях введения. Однако эпопростенол нашел свою область применения: его рекомендуют использовать при проведении гемодиализа (вместо гепарина), так как он уменьшает адгезию тромбоцитов на диализной мембране и не вызывает кровотечений. Препарат применяют также при гемосорбции и экстракорпоральном кровообращении. Кроме того, его используют при легочной гипертензии (сосудорасширяющее + антиагрегантное действие).

Идея создания антиагрегантов, избирательно активирующих синтез эндогенного простациклина, представляет несомненный интерес. Простациклинсинтаза, обеспечивающая этот процесс, содержится в эндотелиальных клетках и отсутствует в тромбоцитах и может быть «мишенью» для действия фармакологических веществ. Однако препараты такого рода пока не получены.

В последние годы большое внимание привлекли вещества, действующие на гликопротеиновые рецепторы (GP IIb/IIIa) тромбоцитов (рис. 19.2). Эти рецепторы играют важнейшую роль в агрегации тромбоцитов. Препараты, которые влияют на их активность, подразделяются на 2 группы. Первая - это конкурентные или неконкурентные блокаторы гликопротеиновых рецепторов (абциксимаб, тирофибан и др.). Вторая группа представлена препаратами, которые препятствуют активирующему действию АДФ на тромбоциты и экспрессии их гликопротеиновых рецепторов (тиклопидин, клопидогрел). В обоих случаях не происходит или уменьшается связывание с гликопротеиновыми рецепторами фибриногена и ряда других факторов, что и лежит в основе антиагрегантного действия указанных веществ.

Блокаторы гликопротеиновых рецепторов по химической структуре относятся к следующим группам:

1. Моноклональные антитела - абциксимаб.

2. Синтетические пептиды - эптифибатид.

3. Синтетические непептидные соединения - тирофибан.

Первым препаратом этой группы, внедренным в медицинскую практику, был абциксимаб (реопро) - неконкурентный блокатор гликопротеиновых рецепторов (IIb/IIIa) тромбоцитов. Он препятствует связыванию с этими рецепторами фибриногена и ряда других соединений. Благодаря этому препарат уменьшает агрегацию тромбоцитов и последующее образование тромбов. Максимальный антиагрегантный эффект наблюдается при связывании не менее 80% гликопротеиновых рецепторов. Препарат обладает также антикоагулянтной активностью.

Абциксимаб является фрагментом специальных моноклональных антител.

Вводят его внутривенно одномоментно или путем инфузии. Связывание с рецепторами происходит быстро (через 5-30 мин). Максимальный эффект развивается примерно через 2 ч. После прекращения введения препарата выраженный эффект продолжается до 1 сут, а остаточные явления блокады гликопротеиновых рецепторов могут сохраняться более 10 дней.

Используют его при хирургических вмешательствах на коронарных сосудах, при стенокардии, инфаркте миокарда. Нередко комбинируют с гепаринами, а также с фибринолитиками.

Из побочных эффектов наиболее часто отмечается повышенная кровоточивость разной локализации. Возможны аллергические реакции, тромбоцитопения, гипотензия, брадикардия, диспепсия и др.

Дальнейшие поиски антагонистов гликопротеиновых рецепторов были направлены на создание препаратов, получаемых путем химического синтеза. Сейчас известен ряд таких антиагрегантов для внутривенного и энтерального введения. Одним из них является циклический пептид эптифибатид (интегрилин). Он специфично связывается с гликопротеиновыми рецепторами IIb/IIIa, препятствуя взаимодействию с ними фибриногена. Вводится внутривенно. Действует быстрее и менее длительно, чем абциксимаб. После прекращения инфузии эффект проходит через 2-8 ч; ~ 1,5-2,5 ч. Около 25% вещества связывается с белками плазмы крови. Частично метаболизируется в печени. 40-50% выделяется почками, в основном в неизмененном виде.

К группе конкурентных блокаторов гликопротеиновых рецепторов относится также непептидное соединение тирофибан (аграстат). Механизм снижения агрегации тромбоцитов и показания к применению аналогичны таковым для абциксимаба.

Препарат вводят внутривенно. Действует он менее продолжительно, чем абциксимаб. После прекращения инфузии агрегация тромбоцитов восстанавливается через 4-8 ч. Метаболизируется в небольшой степени. = примерно 2 ч. Выделяется преимущественно в неизмененном виде почками (65%) и кишечником (25%).

Синтетические препараты также могут вызывать кровоточивость, тромбоцитопению, аллергические реакции.

Вторая группа веществ (тиклопидин, клопидогрел) действует по иному принципу. Непосредственно на гликопротеиновые рецепторы они не влияют. Механизм их антиагрегантного эффекта заключается в том, что они препятствуют стимулирующему действию АДФ на пуриновые рецепторы (P 2Y) тромбоцитов. При этом тромбоциты и гликопротеиновые рецепторы не активируются, что препятствует взаимодействию последних с фибриногеном.

Тиклопидин (тиклид) обладает выраженной антиагрегантной активностью. Эффективен при энтеральном введении. Действие развивается постепенно и достигает максимума через 3-5 дней. Сам тиклопидин неактивен. В печени он быстро метаболизируется и из него образуются активные соединения, т.е. тиклопидин является пролекарством. Применяют при нестабильной стенокардии для профилактики инфаркта миокарда, для уменьшения частоты тромботических осложнений после операций на сердце и сосудах и др. Побочные эффекты наблюдаются довольно часто. К ним относятся диспепсические явления, кожная сыпь, повышение в крови уровня атерогенных липопротеинов. Иногда возникают лейкопения, агранулоцитоз и панцитопения, поэтому необходим систематический контроль крови. При первых признаках нарушения лейкопоэза препарат следует отменить. Тиклопидин обычно назначают при непереносимости кислоты ацетилсалициловой.

К препаратам группы тиклопидина относится также клопидогрел. Является пролекарством. В печени из него образуется активный метаболит, который и обеспечивает антиагрегантный эффект. Он избирательно и необратимо блокирует рецепторы, с которыми взаимодействует АДФ, и аналогично тиклопидину устраняет активацию гликопротеиновых рецепторов GP IIb/IIIa. В результате нарушается агрегация тромбоцитов.

Препарат вводят внутрь один раз в сутки. Всасывается быстро, но не полностью (около 50%). Максимальная концентрация в крови накапливается примерно через 1 ч. Большая часть вещества и метаболитов связывается с белками плазмы

крови. Выделяются они почками и кишечником. t 1/2 метаболита ~ 8 ч. При ежедневном введении препарата максимальный антиагрегантный эффект (угнетение на 40-60%) "развивается через 3-7 дней.

Переносится препарат относительно хорошо. По сравнению с тиклопидином реже возникают побочные эффекты со стороны кожных покровов (различные сыпи), пищеварительного тракта (кровотечения), состава периферической крови (нейтропения). Реже, чем кислота ацетилсалициловая, вызывает желудочнокишечные кровотечения и изъязвление слизистой оболочки, однако чаще отмечаются диарея и кожные высыпания.

Группа препаратов разного типа действия включает дипиридамол и антуран.

Дипиридамол (курантил) известен в качестве коронарорасширяющего средства (см. главу 14.3). Вместе с тем он обладает некоторой антиагрегантной активностью. Механизм его действия недостаточно изучен. Известно, что он угнетает фосфодиэстеразу и значительно повышает содержание в тромбоцитах цАМФ. Кроме того, он потенцирует действие аденозина, который тормозит агрегацию тромбоцитов и обладает сосудорасширяющим эффектом. Последнее связано с тем, что дипиридамол угнетает захват и метаболизм аде- нозина эритроцитами и эндотелиальными клетками. Кроме того, он потенцирует действие простациклина. Из побочных эффектов чаще всего возникают головная боль, диспепсические нарушения, кожная сыпь. Обычно дипиридамол применяют в сочетании с антикоагулянтами непрямого действия или с кислотой ацетилсалициловой.

Препарат антуран (сульфинпиразон) является противоподагрическим средством (см. главу 25). Наряду с этим он подавляет адгезию тромбоцитов 1 и обладает антиагрегантной активностью. Возможно, последнее связано с угнетением циклооксигеназы и(или) действием на мембрану тромбоцитов, а также снижением высвобождения АДФ и серотонина, способствующих агрегации тромбоцитов. Эффективность препарата небольшая.

46. Агонисты центральных α-адренорецепторов. Классификация. Механизм действия. Фармакодинамика, фармакокинетика. Показания, противопоказания, побочные эффекты. Возможные взаимодействия с препаратами других групп. Агонисты центральных альфа2-адренорецепторов

Общие сведения

Агонисты центральных α 2 -адренорецепторов стимулируют α 2 -адренорецепторы в области ядра солитарного тракта с последующим угнетением симпатической импульсации продолговатого мозга. Это приводит к снижению активности симпатической нервной системы и повышению тонуса блуждающего нерва, что обусловливает уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса. В результате снижается АД.

К этой группе препаратов относятся гуанфацин (Эстулик), клонидин (Гемитон, Катапрессин, Клофелин), метилдопа (Альдомет,Допегит).

§ Фармакокинетика

Гуанфацин при приеме внутрь практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови создается через 2 ч, а в структурах мозга - через 4 ч. Период полувыведения гуанфацина составляет 17-24 ч, поэтому его можно принимать 1-2 раза в сутки. Стабильный уровень гуанфацина в крови устанавливается на 4-е сутки после начала приема препарата. После его отмены АД возвращается к исходному уровню через 2-4 дня.

Клонидин хорошо абсорбируется после приема внутрь. Его максимальная концентрация в плазме достигается через 3-5 ч. Период полувыведения препарата составляет 12-16 ч, продолжительность действия колеблется от 2 до 24 ч. После приема внутрь 60% препарата экскретируется почками, в основном в неактивном виде.

После приема внутрь метилдопы в системный кровоток попадает около 50% вещества. Максимальный гипотензивный эффект наступает через 4-6 ч после приема внутрь и продолжается 24-48 ч. При курсовом лечении гипотензивный эффект наступает на 2-5-й день. Препарат сравнительно быстро выделяется с мочой, в основном в неизмененном виде.

§ Место в терапии

Агонисты α 2 -адренорецепторов применяются для лечения артериальной гипертонии.

Гуанфацин может применяться при опиоидном абстинентном синдроме.

Клонидин также назначается при открытоугольной глаукоме (в качестве монотерапии или в сочетании с другими препаратами, снижающими внутриглазное давление).

§ Побочные эффекты

На фоне применения агонистов центральных α 2 -адренорецепторов могут возникать следующие побочные эффекты:

§ Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, потеря аппетита, тошнота, рвота, спазмы в желудке, запоры, снижение желудочной секреции.

§ Со стороны ЦНС: сонливость, головокружение, головная боль, обморок, замедление скорости психических и двигательных реакций, слабость, депрессия, тревога, напряженность, нервозность, психомоторное возбуждение, тремор рук и пальцев, спутанность сознания.

§ Со стороны сердечно-сосудистой системы: ортостатическая гипотензия, брадикардия.

§ Со стороны органа зрения: конъюнктивит (сухость, зуд, жжение в глазах).

§ Прочие: потливость, заложенность носа, снижение потенции, снижение либидо.

При резком прекращении приема гуанфацина и клонидина возможно возникновение синдрома отмены (повышение АД, нервозность, головные боли, тремор, тошнота).

Метилдопа может приводить к развитию миокардита, гемолитической анемии, лейкопении, тромбоцитопении, волчаночно-подобного синдрома, заболеваниям печени.

При длительном приеме метилодопы (1,5-3 месяца) возможно развитие тахифилаксии. В этих случаях необходимо увеличить дозу препарата.

§ Противопоказания

Противопоказаниями к назначению препаратов этой группы являются: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, кардиогенный шок, нарушения сердечной проводимости, депрессия, беременность, лактация.

Метилдопа противопоказан при заболеваниях печени в активной фазе, выраженных нарушениях функции почек, паркинсонизме, феохромоцитоме, порфирии.

Агонисты центральных α 2 -адренорецепторов назначаются с осторожностью при выраженном атеросклерозе коронарных артерий и сосудов головного мозга, после недавно перенесенного инфаркта миокарда.

§ Взаимодействия

Снижение антигипертензивного действия гуанфацина возможно при одновременном применении с антагонистами α 2 -адренорецепторов (фентоламином, йохимбином), нестероидными противовоспалительными средствами, эстрогенами. Усиление антигипертензивного эффекта гуанфацина наблюдается при одновременном применении с диуретиками, β-адреноблокаторами, периферическими вазодилататорами.

При одновременном применении гуанфацина с нейролептиками может усиливаться седативное действие этого препарата.

Симпатолитики (резерпин и гуанетидин) истощают запасы норадреналина в адренергических окончаниях симпатических волокон и угнетают гипотензивный эффект клонидина. Гипотензивное действие клонидина снижается при одновременном применении с трициклическими антидепрессантами (имипрамином, кломипрамином, дезипрамином).

Трициклические антидепрессанты и β-адреноблокаторы повышают риск развития гипертензии после отмены клонидина.

При одновременном назначении клонидина с пропранололом и атенололом наблюдается аддитивный гипотензивный эффект, появляется сухость во рту, усиливается седативное действие препарата.

Седативный эффект на фоне приема клонидина становится более выраженным при одновременном применении пероральных гормональных контрацептивов.

На фоне сочетанного приема клонидина и циклоспорина концентрация последнего в плазме крови может повышаться.

Усиление антигипертензивного действия метилдопы возможно при одновременном применении с транквилизаторами, фенфлурамином, хлорпромазином.

Снижение антигипертензивного действия метилдопы наблюдается при сочетанном применении с трициклическими антидепрессантами, нестероидными противовоспалительными средствами, солями железа (железа сульфатом, железа глюконатом).

При назначении метилдопы с β-адреноблокаторами может развиваться ортостатическая гипотензия. При введении средств для наркоза (фторотана, тиопентала натрия) на фоне терапии метилдопой возможен коллапс.

Метилдопу не рекомендуется назначать одновременно с ингибиторами МАО и леводопой. В последнем случае это вызвано тем, что может наблюдаться усиление противопаркинсонического действия леводопы и гипотензивного эффекта митилдопы.

47. Ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента. Блокаторы ангиотензинобых рецепторов. Классификация. Механизм действия. Фармакодинамика, фармакокинетика. Показания, противопоказания, побочные эффекты. Возможные взаимодействия с препаратами других групп .Ингиби́торы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, иАПФ) - группа природных и синтетических химических соединений, применяющихся для лечения и профилактики сердечной (обычно в дозах, не снижающих артериальное давление) и почечной недостаточности, для снижения артериального давления, в пластической хирургии, для защиты от ионизирующих излучений. Открыты при изучении пептидов, содержащихся в яде обыкновенной жарараки (Bothrops jararaca ). Препараты на основе ингибиторов АПФ наиболее широко используются для лечения артериальной гипертензии и сердечной недостаточности.

Принцип действия

Ингибиторы АПФ угнетают действие ангиотензинпревращающего фермента, который превращает биологически неактивный ангиотензин I в гормон ангиотензин II, обладающий сосудосуживающим действием. В результате воздействия на ренин-ангиотензиновую систему, а также усиления эффектов калликреин-кининовой системы ингибиторы АПФ обладают гипотензивным эффектом.

Ингибиторы АПФ замедляют распад брадикинина, сильного вазодилататора, стимулирующего расширение кровеносных сосудов с помощью выброса оксида азота (NO) и простациклина (простагландина I2).

Классификация ингибиторов АПФ

· Препараты, содержащие сульфгидрильные группы: каптоприл, зофеноприл.

· Дикарбоксилат-содержащие препараты: эналаприл, рамиприл, хинаприл, периндоприл, лизиноприл, беназеприл.

· Фосфонат-содержащие препараты: фозиноприл.

· Природные ингибиторы АПФ.

Казокинины и лактокинины являются продуктами распада казеина и сыворотки, которые естественным образом появляются после употребления молочных продуктов. Роль в снижении артериального давления неясна . Лактотрипептиды Вал-Про-Про и Иле-Про-Про вырабатываются пробиотиками Lactobacillus helveticus или являются продуктами распада казеина и обладают антигипертензивным эффектом . Ингибиторы АПФ снижают давление за счет снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Сердечный выброс и частота сердечных сокращений изменяются не сильно. Эти препараты не вызывают рефлекторной тахикардии, характерной для прямых вазодилататоров. Отсутствие рефлекторной тахикардии достигается благодаря установлению уровня активации барорецепторов на более низкий уровень или благодаря активизации парасимпатической нервной системы.

Клиническая польза ингибиторов АПФ

Ингибиторы АПФ уменьшают протеинурию , поэтому особенно важны для терапии пациентов с хроническими болезнями почек . Этот эффект также важен у пациентов с диагнозом сахарный диабет , поэтому эти препараты имеют статус препаратов выбора для лечения артериальной гипертензии у пациентов с диабетом. Эти эффекты, по-видимому, связаны с улучшением ренальной гемодинамики, снижением резистентности эфферентных артериол, что снижает давление в капиллярах клубочков. Также эти препараты снижают смертность от инфаркта миокарда и сердечной недостаточности . Польза иАПФ была продемонстрирована для всех степеней тяжести СН, а также у пациентов с асимптомной формой дисфункции левого желудочка; также польза была продемонстрирована у пациентов с перенесённым инфарктом миокарда. В целом было отмечено значительное снижение количества случаев инфаркта миокарда и госпитализаций с СН (Отношение шансов 0.72, 95 % ДИ 67 - 78 %). Это означает, что лечение 100 пациентов предотвратит развитие хотя бы одного события у 7 пациентов .

Побочные эффекты

Ингибиторы АПФ хорошо переносятся, так как они вызывают меньше идиосинкразических реакций и не имеют побочных метаболических эффектов по сравнению с бета-блокаторами и диуретиками .

Спектр побочных эффектов: гипотония, сухой кашель, гиперкалиемия, острая почечная недостаточность (у пациентов с билатеральным стенозом почечных артерий), фетопатический потенциал (противопоказаны при беременности), высыпания,дизгезия, ангиоотёк, нейтропения, гепатотоксичность, снижение либидо, синдром Стивенса - Джонсона.

Канадские исследователи сообщают, что употребление ингибиторов АПФ на 53% повышает у пациентов риск падения и переломов. Предполагается, что данный эффект препаратов может быть связан как с изменением структуры костей, так и с вероятностью значительного снижения давления при изменении положения тела.

Блокаторы медленных кальциевых каналов. Классификация. Механизм действия. Фармакодинамика, фармакокинетика. Показания, противопоказания, побочные эффекты. Возможные взаимодействия с препаратами других групп. Блокаторы кальциевых каналов

Общие сведения

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) эффективно устраняют симптомы многих сердечно-сосудистых заболеваний, способствуют уменьшению выраженности патологических нарушений, в отдельных случаях благоприятно влияют на прогноз.

§ Классификация

Классификация антагонистов кальция построена в соответствии с различиями в химической структуре и тканевой селективности. К антагонистам кальция I поколения относят обычные таблетки и капсулы нифедипина, верапамила идилтиазема. Антагонисты кальция II поколения представлены новыми лекарственными формами нифедипина, верапамила и дилтиазема, а также новыми производными дигидропиридинамлодипином и лацидипином, которые иногда относят к III поколению антагонистов кальция.
Новые лекарственные формы антагонистов кальция представлены ретардированными таблетками или капсулами, таблетками с двухфазным высвобождением лекарственного вещества или лекарственными терапевтическими системами.

Механизм действия

Антагонисты кальция являются селективными блокаторами "медленных кальциевых каналов" (L-типа), локализованными в синоатриальных, атриовентрикулярных путях, волокнах Пуркинье, миофибриллах миокарда, гладкомышечных клетках сосудов, скелетных мышцах. Они оказывают выраженное сосудорасширяющее действие и обладают следующими основными эффектами:
1. антиангинальный, антиишемический;
2. гипотензивный;
3. органопротективный (кардиопротективный, нефропротективный);
4. антиатерогенный;
5. антиаритмический;
6. снижение давления в легочной артерии и дилатация бронхов - некоторые антагонисты кальция (дигидропиридины);
7. снижение агрегации тромбоцитов.

Основные эффекты

Антиангинальный эффект связан как с прямым действием антагонистов кальция на миокард и коронарные сосуды, так и с их влиянием на периферическую гемодинамику. Блокируя поступление ионов кальция в кардиомиоцит, они снижают превращение связанной с фосфатами энергии в механическую работу, уменьшая таким образом способность миокарда развивать механическое напряжение, а следовательно, и снижая его сократимость. Действие этих ЛС на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению (антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока. Благодаря этому увеличивается снабжение миокарда кислородом, а влияние на периферические артерии (артериальная вазодилатация) приводит к снижению периферического сопротивления и АД (уменьшение постнагрузки), что уменьшает работу сердца и потребность миокарда в кислороде. В таком случае антиангинальный эффект сочетается с кардиопротективным (например, во время ишемии миокарда, в механизме которого лежит предотвращение нагрузки кардиомиоцитов ионами кальция).
Гипотензивный эффект антагонистов кальция связан с периферической вазодилатацией, при этом происходит не только снижение АД, но и повышается приток крови к жизненно важным органам - сердцу, головному мозгу, почкам. Гипотензивный эффект сочетается с умеренным натрийуретическим и диуретическим эффектами, что приводит к дополнительному снижению сосудистого сопротивления и объема циркулирующей крови. Кроме того, антагонисты кальция оказывают благоприятное влияние на морфологические изменения в сосудах и других органах-мишенях АГ. Кардиопротективный эффект антагонистов кальция у пациентов с АГ связан с их способностью приводить к регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка и улучшению диастолической функции миокарда. В основе этих эффектов лежит гемодинамическое действие (снижение постнагрузки) и уменьшение перегрузки кардиомиоцитов ионами кальция.
В результате снижения АД антагонисты кальция могут оказывать триггерное влияние на ренин-ангиотензин-альдостероновую и симпато-адреналовую системы, приводя к развитию побочных эффектов и, как следствие, плохой переносимости. Особенно это свойственно короткодействующим формам нифедипина (не рекомендованы для плановой терапии АГ). Сегодня созданы лекарственные формы дигидропиридинов пролонгированного действия, которые, благодаря медленному увеличению плазменной концентрации, не вызывают активации контррегуляторных механизмов и показывают лучшую переносимость.
Нефропротективный эффект антагонистов кальция основан на устранении вазоконстрикции почечных сосудов и повышении почечного кровотока. Кроме того, антагонисты кальция увеличивают скорость клубочковой фильтрации. В результате внутрипочечного перераспределения кровотока увеличивается Na + -урез, дополняющий гипотензивное действие антагонистов кальция. Важно отметить, что антагонисты кальция эффективны даже у пациентов с начальными проявлениями нефроангиосклероза и благодаря способности подавлять пролиферацию клеток мезангиума осуществляют нефропротекцию. К другим механизмам нефропротективного эффекта антагонистов кальция относятся торможение почечной гипертрофии и предотвращение нефрокальциноза благодаря уменьшению перегрузки клеток почечной паренхимы ионами кальция.
Антиатерогенный эффект антагонистов кальция подтвержден в клинических исследованиях и возникает за счет следующих механизмов:
1. ↓ адгезии моноцитов;
2. ↓ пролиферации и миграции ГМК;
3. ↓ депонирования эфиров холестерина;
4. оттока холестерина;
5. ↓ агрегация тромбоцитов;
6. ↓ высвобождение факторов роста;
7. ↓ продукции супероксида;
8. ↓ перекисного окисления липидов;
9. ↓ синтеза коллагена.

Тканевая селективность

Верапамил и дилтиазем имеют тропность действия одновременно к миокарду и сосудам, дигидропиридины отличаются большей тропностью к сосудам, причем у некоторых из них имеется избирательная тропность к коронарным (нисолдипин) или мозговым сосудам (нимодипин).
Подобная тканевая селективность антагонистов кальция обусловливает различие их эффектов:
1. умеренная вазодилатация у верапамила, который обладает отрицательными хронотропным, дромотропным и инотропными эффектами;
2. выраженная вазодилатация у нифедипина и других дигидропиридинов, которые практически не оказывают влияния на автоматизм, проводимость и сократимость миокарда;
3. фармакологические эффекты дилтиазема занимают промежуточное положение.

Фармакокинетика

Большинство антагонистов кальция назначают внутрь. Верапамил, дилтиазем, нифедипин, нимодипин имеют формы для парентерального введения.
Антагонисты кальция являются липофильными ЛС. После приема внутрь они характеризуются быстрой скоростью всасывания, но значительно вариабельной биодоступностью, что связано с наличием у них "эффекта первого прохождения" через печень. В плазме крови ЛС сильно связываются с белками, преимущественно с альбуминами и в меньшей степени - с липопротеидами. Скорость достижения максимальной концентрации в плазме крови (C max) и TS зависят от лекарственной формы антагонистов кальция: от 1-2 ч - у ЛС I поколения, до 3-12 ч - у II-III поколения.
Поскольку гемодинамические эффекты антагонистов кальция являются зависимыми от дозы, то важной фармакокинетической характеристикой антагонистов кальция с пролонгированным действием является соотношение Cmax к Cmin в плазме крови.
Чем ближе величина соотношения C max к C min к единице, тем стабильнее плазменная концентрация в течение суток, отсутствуют резкие "пики" и "спады" концентрации препаратов в плазме, что, с одной стороны, обеспечивает стабильность эффекта, а с другой, не стимулирует стрессорные системы организма.

Место в клинической практике

Особенности фармакологической активности отдельных представителей антагонистов кальция определяют показания к их использованию при различных сердечно-сосудистых заболеваниях.
Фармакологическое действие дилтиазема и особенно верапамила во многом похоже на бета-адреноблокаторы. Поэтому эти антагонисты кальция часто применяют у пациентов, не имеющих сердечной недостаточности или выраженного снижения сократимости миокарда, в случаях, когда бета-адреноблокаторы противопоказаны, не переносятся или недостаточно эффективны.
Дигидропиридины (нифедипин GITS, лацидипин, амлодипин) являются препаратами выбора для лечения АГ у пациентов с поражениями сонных артерий.
Кроме того, есть основания полагать, что у пациентов с АГ некоторые дигидропиридины (лацидипин, нифедипин GITS) способны не только эффективно контролировать симптомы заболевания и предупреждать сердечно-сосудистые осложнения, но и замедлять прогрессирование атеросклероза.

Противопоказания

Противопоказания для назначения антагонистов кальция обусловлены их неблагоприятными эффектами на функции миокарда (брадикардический, снижение сократимости миокарда - верапамил и дилтиазем) и гемодинамику, особенно при острых состояниях, сопровождающихся склонностью к гипотонии и повышенной активностью симпатоадреналовой системы.

Следующие побочные эффекты являются общими для всех антагонистов кальция:
1. эффекты, связанные с периферической вазодилатацией: головная боль, гиперемия кожных покровов лица и шеи, сердцебиение, отеки голеней, артериальная гипотония;
2. нарушения проводимости: брадикардия, атриовентрикулярные блокады;
3. желудочно-кишечные расстройства: запоры, диарея.
Частота возникновения отдельных побочных эффектов зависит от особенностей действия использующегося ЛС. При приеме короткодействующей лекарственной формы нифедипина наряду с артериальной гипотонией возможны появления тахикардии, возникновение или усугубление ишемии миокарда; при использовании длительно действующих производных дигидропиридина, верапамила и дилтиазема такой реакции не возникает. Выраженная артериальная гипотония чаще развивается при внутривенном введении или применении высоких доз ЛС. Появление отеков голеней, как правило, связано с дилатацией артериол и не является проявлением сердечной недостаточности. Они уменьшаются при снижении дозы ЛС, однако часто проходят и без изменения терапии при ограничении физической активности.
Случаи передозировки антагонистов кальция при использовании терапевтических доз пока неизвестны. Лечение проводится с помощью внутривенной инфузии хлорида кальция.

Взаимодействия

Фармакодинамические взаимодействия проявляются изменением выраженности антигипертензивного эффекта (усилением или снижением) и усилением кардиодепрессивных эффектов (снижением сократимости миокарда, замедлением проведения по проводящим путям и т.д.).
Такие взаимодействия наблюдаются на уровне изменения активности метаболизма в печени (верапамил и дилтиазем угнетают цитохром Р450) и связывания с белками плазмы (для ЛС с высоким связыванием и узким терапевтическим индексом).

49. Бета-адреноблокаторы. Классификация. Механизм действия. Фармакодинамика, фармакокинетика. Показания, противопоказания, побочные эффекты. Возможные взаимодействия с препаратами других групп. Бета-адреноблокаторы Бета-адреноблокаторами называются препараты, которые обратимо (временно) блокируют различные виды (β 1 -, β 2 -, β 3 -) адренорецепторов.

Значение бета-адреноблокаторов трудно переоценить. Они являются единственным классом препаратов в кардиологии, за разработку которого вручена Нобелевская премия по медицине . Присуждая премию в 1988 году, Нобелевский комитет назвал клиническую значимость бета-адреноблокаторов «величайшим прорывом в борьбе с болезнями сердца после открытия дигиталиса 200 лет назад ».

Препаратами дигиталиса (растения Наперстянки, лат. Digitalis) называют группу сердечных гликозидов (дигоксин, строфантин и др.), которые используются для лечения хронической сердечной недостаточности примерно с 1785 года.

Тромбоциты участвуют в процессе первичной остановки кровотечения. Их активация включает три стадии: 1) адгезию к пораженному участку, 2) реакцию высвобождения (секрецию тромбоцитарных продуктов и активацию ключевых рецепторов) и 3) агрегацию.
Например, при повреждении кровеносного сосуда тромбоциты при помощи мембранных гликопротеиновых рецепторов быстро прилипают к ставшим доступными компонентам субэндотелиального пространства (к коллагену); этот процесс регулируется фактором Виллебранда. Вслед за адгезией тромбоцитов к сосудистой стенке высвобождается содержимое их цитоплазмати-ческих гранул (включая кальций, АДФ, серотонин и тромбин). Активация тромбоцитов и секреция содержимого гранул стимулируются при их связывании с агонистами (в частности, с коллагеном и тромбином). В ходе этого процесса активация тромбоцитов индуцирует синтез de novo и секрецию тромбоксана А2 (ТХА2), мощного вазоконстриктора и индуктора агрегации (рис. 17.17). АДФ, тромбин и ТХА2 способствуют агрегации тромбоцитов и, тем самым, вносят вклад в формирование первичного кровяного сгустка. В процессе активации тромбоцитов происходят важные конформационные изменения гликопротеиновых мембранных рецепторов Ilb/IIIa. Эти изменения приводят к тому, что ранее неактивные Hb/Ша-рецепторы связывают молекулы фибриногена, в результате чего тромбоциты прочно соединяются друг с другом, образуя агрегаты.

Регуляция активации тромбоцитов в значительной мере осуществляется за счет высвобождения Са++ из депо тромбоцитов. В результате этого повышается концентрация кальция в цитозоле клетки, активируются протеинкиназы и, в конечном итоге, происходит фосфорилирование ре-гуляторных белков внутри тромбоцитов. Повышение [Са++] в цитозоле клетки стимулирует, кроме того, фосфолипазу А2, вызывая высвобождение арахидоновой кислоты - предшественника ТХА2 (Рис- 17.17). Высвобождение кальция регулируется несколькими факторами. При связывании тромбина и других агонистов с соответствующими рецепторами на мембране тромбоцитов, образуются промежуточные соединения, которые стимулируют высвобождение кальция из депо. ТХА2 повышает уровень внутриклеточного [Са++], связываясь на поверхности тромбоцитов со своим рецептором, который подавляет активность аденилатциклазы, снижая, тем самым, продукцию цАМФ и повышая выход [Са++] из депо (рис. 17.17). В отличие от этого, продуцируемый эндотелиальными клетками простацик-лин (PGI2) стимулирует активность аденилатциклазы, повышает концентрацию цАМФ в тромбоцитах и тормозит секрецию [Са++] из депо.

Рис. 17.17. Активация тромбоцитов опосредуется внутриклеточным [Са++]. Показаны факторы, ускоряющие и тормозящие высвобождение кальция из его депо в тромбоцитах. Тромбин и серотонин, связываясь со специфическими рецепторами, стимулируют продукцию инозитолтрифосфата (ИФз) из фосфатидилинозитолдифосфата (ФИФг) под действием фосфолипазы С (ФЛС). ИФз усиливает выход кальция в цитоплазму клетки. Тромбоксан Аг (ТХА2) также способствует высвобождению кальция: он угнетает активность аденилатцик-лазы (АЦ), что сопровождается снижением продукции циклического АМФ (цАМФ). При нормальных условиях цАМФ препятствует высвобождению [Са++] из ЭР, поэтому уменьшение этого эффекта, обусловленное действием ТХАг, повышает выход кальция в цитоплазму. Образующийся в клетках эндотелия простациклин оказывает противоположное действие: стимулируя активность АЦ и образование цАМФ, он уменьшает высвобождение кальция внутри тромбоцитов. Кальций усиливает активность фосфолипазы Kj (ФЛА2), под действием которой из фосфолипидов клеточной мембраны образуются предшественники ТХАг. При активации тромбоцитов [Са++] изменяется, в результате чего высвобождается содержимое кальциевых депо, происходит реорганизация цитоскелета и существенно меняется конформация гликопротеиновых ИЬ/Ша-рецепторов, т. е. происходят процессы, необходимые для агрегации тромбоцитов. Определенный вклад в агрегацию тромбоцитов вносит и АДФ, однако посредники этого процесса пока не установлены

Современные антитромбоцитарные средства влияют на функцию тромбоцитов на разных стадиях процессов их активации и агрегации. Самым распространенным антитромбоцитарным препаратом является аспирин. Среди других применяемых в клинике лекарственных средств следует назвать дипиридамол и тиклопидин. Активно изучаются потенциальные новые препараты, блокирующие IIb/Ша-рецепторы тромбоцитов, уточняется их значение в терапии сердечно-сосудистых заболеваний.

Ингибиторы агрегации тромбоцитов (исключая гепарин) - АТХ-классификация лекарственных препаратов

В данном разделе сайта собрана информация о лекарственных препаратах группы - B01AC Ингибиторы агрегации тромбоцитов (исключая гепарин). Каждый лекарственный препарат подробно описан специалистами портала EUROLAB.

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТХ) это международная система классификации лекарственных средств. Латинское название - Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Исходя из этой системы все лекарства делятся на группы согласно их основному терапевтическому применению. АТХ-классификация имеет, понятную, иерархическую структуру, что облегчает поиск нужных лекарственных препаратов.

Каждое лекарство имеет свое фармакологическое действие. Правильное определение нужных лекарств - основной шаг для успешного лечения заболеваний. Для того, чтобы избежать нежелательных последствий перед использованием тех или других лекарств проконсультируйтесь с врачем и прочитайте инструкцию по применению. Обратите особое внимание на взадимодействие с другими лекарствами, а также на условия использования при беременности.

Переведите фразу «Ноотропил ингибирует агрегацию активированных тромбоцитов и восстанавливает конфигурационные свойства»

повышенная агрегация тромбоцитов сопровождается ИБС и развитием инфаркта миокарда, .

т. е. ослабляет, снижает твёрдость сосудов, даёт эритроцитам возможность

изменить свою форму, чтоб легче пройти по сосудам..

В больших сосудах движению эритроцитов ничего не препятствует, а в капиллярах, когда густая кровь и есть много тромбоцитов, которые образовали комки, эритроциты уже двигаться не могут. Отсюда и возникает гипоксия.

затем выясните какими конфигурационными свойствами обладает наружные мембраны

ригидных эритроцитов. (Ригидные эритроциты - это эритроциты, перегруженные холестерином, так?) http://humbio.ru/humbio/har/0069e456.htm

Шпоровидные эритроциты не могут пройти через красную пульпу селезенки - это и есть конфигурационное свойство.

Напишите каждое определение своими словами, соедините всё по смыслу - и готово!

Ингибирование агрегации тромбоцитов что это

Это препараты, угнетающие начальный процесс тромбообразования, т. е. агрегацию (склеивание тромбоцитов между собой) и адгезию (приклеивание тромбоцитов к поверхности стенок сосудов), нормализующие реологические свойства крови, микроциркуляцию тканей.

К ним принадлежат кислота ацетилсалициловая, дипиридамол, тиклопидин (тиклид) и др.

Кислота ацетилсалициловая влияет на начальную фазу тромбообразования в небольших дозах 0,08-0,3 г 1 раз в день или через день длительное время. В таких дозах препарат нарушает синтез тромбоксана А, путем ацетилирования циклооксигеназы тромбоцитов. Антиагрегантное действие сохраняется несколько дней, потому что ингибирующее влияние кислоты ацетилсалициловой на циклооксигеназу тромбоцитов необратимо. Восстанавливается циклооксигеназа только в процессе образования новых тромбоцитов. Восстановление уровня этого фермента в стенке сосудов осуществляется в течение нескольких часов, поэтому нормализация содержания тромбоксана A2 наступает через несколько суток, а простациклина - значительно быстрее. При увеличении дозы кислота ацетилсалициловая начинает угнетать образование в эндотелиальных клетках сосудов простациклина, который противодействует агрегации тромбоцитов, и антиагрегантный эффект препарата уменьшается.

Показания к применению: тромбофлебиты, тромбозы сосудов сетчатки, нарушения мозгового кровообращения, для предупреждения послеоперационных тромбов и профилактики тромбоэмболических осложнений при стенокардии и инфаркте миокарда.

Дипиридамол (курантил), как и кислота ацетилсалициловая, угнетает агрегацию тромбоцитов и противодействует образованию тромбов в сосудах, угнетая фосфодиэстеразу, что способствует накоплению в тромбоцитах цАМФ. Это приводит к уменьшению выхода из них активаторов агрегации тромбоксана серотонина, АДФ. Угнетает также аденозиндезаминазу. Способствует накоплению аденозина в эритроцитах и тромбоцитах, что сопровождается расширением сосудов и угнетением агрегации тромбоцитов. Дипиридамол переносится лучше, чем кислота ацетилсалициловая, не оказывает ульцерогенного действия. В отдельных случаях наблюдаются покраснение лица, тахикардия, аллергическое кожное высыпание. Препарат противопоказан при атеросклерозе венечных артерий.

Тиклопидин (тиклид), клопидогрел (плавике) ингибируют АДФ-зависимую агрегацию тромбоцитов (I, II фазы), мешают образованию фибриновых мостиков между тромбоцитами за счет ингибирования гликопротеиновых рецепторов II в / III а (нарушая связывание фибриногена, фактора Виллебранда с гликопротеиновыми рецепторами), а также усиливает образование антиагрегантных простагландинов J2, D2, Е через систему тромбоцитарного цАМФ.

Пентоксифиллин (трентал) угнетает фосфодиэстеразу, уменьшает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает фибринолиз, понижает вязкость крови, улучшает микроциркуляцию.

Антиагрегантные свойства имеют также другие производные ксантина - теофиллин, теобромин, эуфиллин, которые угнетают фосфодиэстеразу.

27.1. Средства, снижающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты)

Тромбоциты - небольшие по размеру форменные элементы крови дисковидной формы образуются как фрагменты мегакариоцитов кос- тного мозга. Тромбоциты циркулируют в крови в течение 6-12 дней, а затем захватываются тканевыми макрофагами.

Эндотелий сосудов оказывает влияние на функциональную активность тромбоцитов. Эндотелиальные клетки выделяют в кровоток простациклин (простагландин I 2) и эндотелиальный релаксирующий фактор, который идентифицируют с оксидом азота - NO. Эти вещес- тва препятствуют агрегации тромбоцитов. Кроме того, эндотелиальные клетки секретируют вещества, уменьшающие свертывание крови и способствующие лизису тромба. Все это обеспечивает антитромбогенные свойства неповрежденного эндотелия сосудов.

При повреждении эндотелия сосудов, которое может быть вызвано различными факторами (механическая травма, инфекции, атеро- склеротические изменения сосудистой стенки, повышение АД и др.), антитромбогенные свойства эндотелия снижаются, что создает условия для формирования тромба. Нарушается синтез простациклина и эндотелиального релаксирующего фактора и это облегчает контакт

тромбоцитов с поврежденной поверхностью эндотелия. Тромбоциты скапливаются в месте повреждения и взаимодействуют с субэндотелием сосудов: непосредственно или через фактор Виллебранда (его секретируют активированные тромбоциты и эндотелиальные клетки) они связываются с коллагеном и другими белками субэндотелия при участии специфических гликопротеинов, локализованных в мембране тромбоцитов. Фактор Виллебранда связывается с гликопротеином Ib, а коллаген - с гликопротеином Ia тромбоцитарной мембраны (см. рис. 27-1). Воздействие коллагена (а также тромбина, который в небольших количествах образуется локально уже на начальном этапе тромбообразования) на тромбоциты вызывает изменение их состояния - активацию. Тромбоциты меняют свою форму (из дисковидных они становятся распластанными с множеством отростков - псевдоподий) и покрывают поврежденную поверхность сосуда.

При активации тромбоциты высвобождают различные биологически активные вещества, которые в неактивированных тромбоцитах находятся в гранулах (α-гранулы, плотные гранулы). Плотные гранулы являются хранилищем веществ, стимулирующих агрегацию тромбоцитов: АДФ и серотонина. Высвобождение этих веществ из тромбоцитарных гранул происходит в результате повышения внутриклеточной концентрации Са 2+ при действии на тромбоциты коллагена, тромбина и других индукторов агрегации, в том числе и самого АДФ. Высвобождаемый в кровоток АДФ стимулирует специфические (пуринергические) рецепторы, локализованные в мембране тромбоцитов. Через рецепторы, связанные с G-белками (Р2Y 12 -пуринергические рецепторы), АДФ вызывает угнетение аденилатциклазы и снижение уровня цАМФ, что приводит к повышению уровня Са 2 в цитоплазме тромбоцитов (рис. 27-2).

Кроме того, при активации тромбоцитов повышается активность фосфолипазы А 2 тромбоцитарных мембран - фермента, участвующего в образовании арахидоновой кислоты из мембранных фос- фолипидов. В тромбоцитах из арахидоновой кислоты под влиянием циклооксигеназы сначала синтезируются циклические эндопероксиды (простагландины G 2 /H 2), а из них при участии тромбоксансин-

тетазы образуется тромбоксан А 2 - активный стимулятор агрегации тромбоцитов и вазоконстриктор. После высвобождения в кровоток тромбоксан А 2 стимулирует тромбоксановые рецепторы тромбоцитарных мембран. В результате через связанные с этими рецепторами Сq-белки активируется фосфолипаза C и увеличивается образование

Рис. 27-1. Адгезия и агрегация тромбоцитов при поверждении сосудистой стенки: ЭК - эндотелиальная клетка; ФВ - фактор фон Виллебранда; ТхА 2 - тромбоксан А 2 ; ПГI 2 - простациклин; NO - эндотелиальный релаксирующий фактор; GP - гликопротеины; GP llb/llla - гликопротеины llb/llla (Из: Katzung B.G. Bazic and Clinical Pharmacology - NY, 2001, с изм.)

инозитол-1,4,5-трифосфата, способствующего высвобождению Са 2+ из внутриклеточного депо тромбоцитов (роль кальциевого депо в тромбоцитах выполняет система плотных трубочек). Это приводит к увеличению цитоплазматической концентрации Са 2+ (рис. 27-2). Тромбоксан А 2 вызывает повышение концентрации Са 2+ и в гладкомышечных клетках сосудов, что приводит к вазоконстрикции.

Рис. 27-2. Мехинизмы действия антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты, тиклопидина и эпопростенола): ЭК - эндотелиальная клетка; ФЛ - фосфолипиды клеточных мемебран; АК - архидоновая кислота; ФЛА 2 - фосфолипаза А 2 ; ЦОГ - циклооксигеназа; ТС - тромбоксансинтетаза; ПС - простациклинсинтетаза; ПГG 2 /H 2 - циклические эндопероксиды; ТхА 2 - тромбоксан А 2 ; ПГI 2 - простациклин; АЦ - аденилатциклаза; ФЛС - фосфолипаза С; IP 3 - инозитол-1, 4, 5-трифосфат

Таким образом, АДФ и тромбоксан А 2 повышают уровень Са 2+ в цитоплазме тромбоцитов. Цитоплазматический Са 2+ вызывает изменение конформации гликопротеинов IIb/IIIa в мембране тромбоцитов, в результате чего они приобретают способность связывать фибриноген. Одна молекула фибриногена имеет два участка связывания для гликопротеинов IIb/IIIa и таким образом может объединить между собой два тромбоцита (рис. 27-3). Объединение многих тромбоцитов фибриногеновыми мостиками приводит к образованию тромбоцитарных агрегатов.

Противоположным образом на агрегацию тромбоцитов влияет простациклин (простагландин I 2). Как и тромбоксан, простациклин

образуется из циклических эндопероксидов, но под действием другого фермента - простациклинсинтетазы. Простациклин синтезируется эндотелиальными клетками и высвобождается в кровоток, где сти- мулирует простациклиновые рецепторы в мембране тромбоцитов и связанную с ними через G s -белок аденилатциклазу. В результате в тромбоцитах повышается уровень цАМФ и снижается концентрация цитоплазматического Са 2+ (см. рис. 27-2). Это препятствует изменению конформации гликопротеинов IIb/IIIa и они утрачивают способность связывать фибриноген. Таким образом простациклин предупреждает агрегацию тромбоцитов. Под действием простациклина снижается концентрация Са 2+ в гладкомышечных клетках сосудов, что приводит к расширению сосудов.

Можно выделить следующую последовательность основных событий, приводящих к агрегации тромбоцитов (см. схему 27-1).

Основная направленность действия антиагрегантов, которые в настоящее время применяются в клинической практике, связана с устранением действия тромбоксана А 2 и АДФ, а также с блокадой гликопротеинов IIb/IIIa мембран тромбоцитов. Используют также вещества иного механизма действия, которые повышают концентрацию цАМФ в тромбоцитах и, следовательно, снижают в них концентрацию Са 2+ .

Выделяют следующие группы средств, уменьшающих агрегацию тромбоцитов.

Средства, ингибирующие синтез тромбоксана A 2 . - Ингибиторы циклооксигеназы:

Схема 27.1. Механизм агрегации тробоцитов

Ингибиторы циклооксигеназы и тромбоксансинтетазы:индобуфен.

Средства, стимулирующие простациклиновые рецепторы:

Средства, препятствующие действию АДФ на тромбоциты:

Средства, ингибирующие фосфодиэстеразу тромбоцитов:

Средства, блокирующие гликопротеины IIb/IIIa мембран тромбоцитов.

Моноклональные антитела: абциксимаб.

Синтетические блокаторы гликопротеинов IIb/IIIa:эптифибатид; тирофибан.

Средства, ингибирующие синтез тромбоксана A 2

Ацетилсалициловая кислота (аспирин*) - известное противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее средство. В настоящее время широко применяется в качестве антиагреганта. Антиагрегантное действие ацетилсалициловой кислоты связывают с ее ингибирующим влиянием на синтез тромбоксана A 2 в тромбоцитах.

Ацетилсалициловая кислота необратимо ингибирует циклооксигеназу (вызывает необратимое ацетилирование фермента) и таким образом нарушает образование из арахидоновой кислоты циклических эндопероксидов, предшественников тромбоксана A 2 и простагландинов. Поэтому под действием ацетилсалициловой кислоты уменьшается не только синтез тромбоксана A 2 в тромбоцитах, но и синтез простациклина в эндотелиальных клетках сосудов (см. рис. 27-2). Однако путем подбора соответствующих доз и режима применения можно добиться преимущественного действия ацетилсалициловой кислоты на синтез тромбоксана A 2 . Это связано с существенными различиями между тромбоцитами и эндотелиальными клетками.

Тромбоциты - безъядерные клетки - не имеют системы ресинтеза белка и, следовательно, не способны синтезировать циклооксигеназу. Поэтому при необратимом ингибировании этого фермента наруше- ние синтеза тромбоксана A 2 сохраняется на протяжении всей жизни тромбоцита, т.е. в течение 7-10 дней. Вследствие образования новых тромбоцитов антиагрегантное действие ацетилсалициловой кислоты продолжается меньший период времени, и поэтому для достижения стабильного эффекта препарата (т.е. стабильного снижения уровня тромбоксана) его рекомендуют назначать 1 раз в сутки.

В клетках эндотелия сосудов происходит ресинтез циклоксигеназы, и активность этого фермента восстанавливается уже через несколько часов после приема ацетилсалициловой кислоты. Поэтому при назначении препарата 1 раз в сутки существенного снижения синтеза простациклина не происходит.

Кроме того, ацетилсалициловая кислота приблизительно на 30% подвергается пресистемному метаболизму в печени, поэтому ее концентрация в системном кровотоке ниже, чем в портальной крови. В результате на тромбоциты, циркулирующие в портальном кровотоке, ацетилсалициловая кислота действует в более высоких концентрациях, чем на эндотелиальные клетки системных сосудов. Поэтому для подавления синтеза тромбоксана A 2 в тромбоцитах необходимы меньшие дозы ацетилсалициловой кислоты, чем для подавления синтеза простациклина в клетках эндотелия.

По этим причинам при увеличении дозы и кратности назначения ацетилсалициловой кислоты ее угнетающее действие на синтез простациклина становится более выраженным, что может привести к уменьшению антиагрегантного эффекта. В связи с указанными особенностями ацетилсалициловую кислоту в качестве антиагреганта рекомендуют назначать в небольших дозах (в среднем 100 мг) 1 раз в сутки.

Как антиагрегант ацетилсалициловую кислоту используют при нестабильной стенокардии, для профилактики инфаркта миокарда, ишемического инсульта и тромбозов периферических сосудов, для предупреждения образования тромбов при аортокоронарном шунтировании и коронарной ангиопластике. Ацетилсалициловую кислоту назначают внутрь в дозахмг (по отдельным показаниям - в интервале доз от 50 до 325 мг) 1 раз в сутки на протяжении длительного времени. В настоящее время в распоряжении врачей есть препараты ацетилсалициловой кислоты, предназначенные для профилактики тромбо- зов, которые содержатмг действующего вещества, в том числе таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой - Ацекардол * , Аспикор * , Кардиопирин * , Аспирин кардио * , Новандол * , Тромбо АСС * и др. Антиагрегантное действие ацетилсалициловой кислоты наступает быстро (в течениемин). Лекарственные формы с кишечно- растворимой оболочкой начинают действовать медленнее, однако при длительном применении их эффективность практически не отличается от эффективности обычных таблеток. Для достижения более быстрого эффекта таблетки ацетилсалициловой кислоты следует разжевать.

Основные побочные эффекты ацетилсалициловой кислоты связаны с угнетением циклооксигеназы. При этом нарушается образование простагландинов Е 2 и I 2 , которые оказывают антисекреторное и гастропротекторное действие (снижают секрецию хлористоводородной кислоты париетальными клетками желудка, повышают секрецию слизи и бикарбонатов). В результате даже при непродолжительном применении ацетилсалициловая кислота может вызвать повреждение эпителия желудка и двенадцатиперстной кишки (ульцерогенный эффект). Воздействие на слизистую желудка менее выражено при использовании лекарственных форм с кишечнорастворимой оболочкой. При применении ацетилсалициловой кислоты возможны желудочно-кишечные кровотечения и другие геморрагические осложнения. Риск таких осложнений ниже при назначении ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг/сут и менее. Избирательное ингибирование ЦОГ приводит к активации липоксигеназного пути превращения арахидоновой кислоты и образованию лейкотриенов, обладающих бронхоконстрикторными свойствами. У больных бронхиальной астмой ацетилсалициловая кислота может провоцировать начало приступа («аспириновая астма»). Возможны аллергические реакции.

Для уменьшения ульцерогенного действия ацетилсалициловой кислоты предложен комбинированный препарат Кардиомагнил * , содержащий гидроксид магния. Гидроксид магния нейтрализует хлористоводородную кислоту желудка (антацидное действие), снижая ее повреждающее воздействие на слизистую оболочку. Препарат применяют по тем же показаниям, что и ацетилсалициловую кислоту, в том числе для вторичной профилактики ишемического инсульта.

Индобуфен (ибустрин *) уменьшает синтез тромбоксана A 2 , одновременно ингибируя циклооксигеназу и тромбоксансинтетазу. В отличие от ацетилсалициловой кислоты, индобуфен вызывает обратимое ингибирование циклооксигеназы. При приеме этого препарата происходит относительное увеличение количества простациклина (увеличивается соотношение простациклин/тромбоксан A 2). Индобуфен подавляет адгезию и агрегацию тромбоцитов. Показания к применению и побочные эффекты такие же, как у ацетилсалициловой кислоты.

Средства, стимулирующие простациклиновые рецепторы

Еще один путь уменьшения агрегации тромбоцитов - стимуляция простациклиновых рецепторов. С этой целью используют

препарат простациклина э п о п р о с т е н о л * . Действие простациклина противоположно действию тромбоксана A 2 не только на тромбоциты, но и на тонус сосудов. Он вызывает вазодилатацию и снижение АД. Этот эффект простациклина используют при легочной гипертензии. Так как простациклин быстро разрушается в крови (t 1/2 около 2 мин) и поэтому действует непродолжительно, вводят препарат инфузионно. Из-за короткого действия эпопростенол * не нашел широкого применения в качестве антиагреганта. Возможная область использования антиагрегантного действия эпопростенола - профилактика агрегации тромбоцитов при экстракорпоральном кровообращении.

Средства, препятствующие действию АДФ на тромбоциты

Тиклопидин (тиклид*) - производное тиенопиридина, ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызываемую АДФ. Тиклопидин является пролекарством, его антиагрегантный эффект связан с образованием активного метаболита при участии микросомальных ферментов печени. Метаболит тиклопидина содержит тиоловые группы, посредством которых он необратимо связывается с Р2Y 12 -пуринергическими рецепторами в мембране тромбоцитов. Это приводит к устранению стимулирующего действия АДФ на тромбоциты и снижению в них концентрации цитоплазматического Са 2+ . В результате уменьшается экспрессия гликопротеинов IIb/IIIa в мембране тромбоцитов и их связывание с фибриногеном (см. рис. 27-2). Из-за необратимого характера действия тиклопидин оказывает продолжительный антиагрегантный эффект.

Максимальный эффект при постоянном приеме тиклопидина достигается через 7-11 дней (время, необходимое для образования и развития действия активного метаболита) и после отмены препарата сохраняется в течение всего периода жизни тромбоцитов (7-10 дней).

Тиклопидин назначают для вторичной профилактики ишемического инсульта, для предупреждения тромбоза при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей, при аортокоронарном шунтировании и стентировании коронарных артерий. Препарат эффективен при приеме внутрь, назначают 2 раза в сутки во время еды.

Применение тиклопидина ограничено в связи с его побочными эффектами. Возможны снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея (20%), боли в животе, кожные высыпания (11-14%). Отмечено

повышение в плазме крови уровня атерогенных липопротеинов. Кровоточивость - общее осложнение при использовании антиаг- регантов. Опасным осложнением является нейтропения, которая встречается в течение первых трех месяцев лечения у 1-2,4% больных. Возможны тромбоцитопения, агранулоцитоз, очень редко - апластическая анемия. В связи с этим в течение первых месяцев лечения необходим систематический контроль картины крови.

Клопидогрел (плавикс*, зилт*) сходен с тиклопидином по химической структуре, основным эффектам и механизму действия. Как и тиклопидин, является пролекарством и подвергается превращению в печени с образованием активного метаболита. Значимое ингибирование агрегации тромбоцитов отмечено со второго дня лечения, максимальный эффект достигается через 4-7 дней. После отмены препарата действие его сохраняется в течение 7-10 дней. Клопидогрел превосходит тиклопидин по активности - в суточной дозе 75 мг он вызывает такое же снижение агрегации тромбоцитов и удлинение времени кровотечения, как и тиклопидин в суточной дозе 500 мг.

Применяют клопидогрел по тем же показаниям, что и ацетилсалициловую кислоту, при ее непереносимости. Принимают внутрь 1 раз в день независимо от приема пищи. Клопидогрел можно сочетать с ацетилсалициловой кислотой, так как препараты ингибируют разные механизмы агрегации тромбоцитов и поэтому усиливают действие друг друга (однако при таком сочетании выше опасность геморрагических осложнений).

По сравнению с тиклопидином побочные эффекты клопидогрела менее выражены (диарея - 4,5%, сыпь - 6%). Применение клопидогрела сопряжено с меньшим риском возникновения такого серьезного осложнения, как нейтропения (0,1%), реже возникает тромбоцитопения. В качестве редкого осложнения, как и при приеме тиклопидина, возможно развитие тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Средства, ингибирующие фосфодиэстеразу тромбоцитов

Дипиридамол (курантил*, персантин*) вначале был предложен как коронарорасширяющее средство. Позже была выявлена его способность угнетать агрегацию тромбоцитов. В настоящее время дипиридамол применяют в основном в качестве антиагреганта для профилактики тромбозов. Антиагрегантное действие дипиридамола связывают с повышением уровня цАМФ в тромбоцитах, в результате чего в них снижается концентрация цитоплазматического Ca 2+ . Происходит это по нескольким причинам. Во-первых, дипиридамол ингибирует фосфодиэстеразу, которая инактивирует цАМФ. Кроме того, дипири- дамол угнетает захват аденозина эндотелиальными клетками и эритроцитами и его метаболизм (ингибирует аденозиндезаминазу), тем самым повышая уровень аденозина в крови (рис. 27-4). Аденозин стимулирует А 2 -рецепторы тромбоцитов и повышает активность связанной с этими рецепторами аденилатциклазы, в результате в тромбоцитах увеличивается образование цАМФ и снижается уровень цитоплазматического Ca 2+ . Дипиридамол также повышает уровень цАМФ в гладкомышечных клетках сосудов, вызывая вазорелаксацию.

Применяют дипиридамол для профилактики ишемического инсульта, а также при заболеваниях периферических артерий (в основном в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, так как сам дипиридамол обладает слабым антиагрегантным действием). Назначают внутрь 3-4 раза в день за 1 ч до приема пищи. В сочетании с пероральными антикоагулянтами дипиридамол назначают для предупреждения образования тромбов при митральном пороке сердца.

При применении дипиридамола возможны головная боль, головокружение, артериальная гипотензия, диспептические явления,

кожные сыпи. Опасность кровотечений меньше, чем при применении ацетилсалициловой кислоты. Дипиридамол противопоказан при стенокардии напряжения (возможен «синдром обкрадывания»).

Рис. 27-4. Механизм антиагрегатного действия дипиридамола: ЭК - эндотелиальная клетка; А 2 -Р - аденозиновый А 2 -рецептор; ФДЭ -фосфодиэстераза цАМФ; АЦ - аденилатциклаза; GP IIb/IIIa - гликопротеины IIb/IIIa

Пентоксифиллин (агапурин*, трентал*), как и дипиридамол, ингибирует фосфодиэстеразу и повышает уровень цАМФ. В результате в тромбоцитах снижается уровень цитоплазматического Ca 2 +, что приводит к уменьшению их агрегации. Пентоксифиллин обладает и другими свойствами: повышает деформируемость эритроцитов, снижает вязкость крови, оказывает сосудорасширяющее действие, улучшая микроциркуляцию.

Пентоксифиллин применяют при нарушениях мозгового кровообращения, расстройствах периферического кровообращения раз- личного генеза, сосудистой патологии глаз (см. главу «Средства, применяемые при нарушении мозгового кровообращения»). Возможны побочные эффекты: диспептические явления, головокружение, покраснение лица, а также понижение АД, тахикардия, аллергические реакции, кровотечения. Как и дипиридамол, может провоцировать приступы при стенокардии напряжения.

Средства, блокирующие гликопротеины IIb/IIIa мембран тромбоцитов

Эта группа антиагрегантов, которые непосредственно взаимодействуют с гликопротеинами IIb/IIIa мембран тромбоцитов и нарушают их связывание с фибриногеном, появилась относительно недавно.

Абциксимаб (реопро*) - первый препарат из этой группы представляет собой «химерные» мышиные/человеческие моноклональные антитела (Fab-фрагмент мышиных антител к гликопротеинам IIb/IIIa, соединенный с Fc-фрагментом Ig человека). Абциксимаб неконкурентно ингибирует связывание фибриногена с гликопротеинами IIb/ IIIa на мембране тромбоцитов, нарушая их агрегацию (см. рис. 27-3). Агрегация тромбоцитов нормализуется через 48 ч после однократного введения. Препарат вводят внутривенно (в виде инфузии) для профи- лактики тромбоза при ангиопластике коронарных артерий. При применении абциксимаба возможны кровотечения, в том числе внутренние (желудочно-кишечные, внутричерепные, кровотечения из мочеполовых путей), тошнота, рвота, гипотензия, брадикардия, аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, тромбоцитопения.

Поиски менее аллергогенных препаратов с таким же механизмом действия привели к созданию синтетических блокаторов гликопро- теинов IIb/IIIa. На основе барборина (пептид, выделенный из яда карликовой гремучей змеи) был получен препарат э п т и ф и б а т и д (интегрилин *) - циклический гектапептид, имитирующий аминокислотную последовательность цепи фибриногена, которая непосредственно связывается с гликопротеинами IIb/IIIa. Эптифибатид конкурентно вытесняет фибриноген из связи с рецепторами, вызывая обратимое нарушение агрегации тромбоцитов. Препарат вводят внутривенно в виде инфузии; антиагрегантный эффект наступает в течение 5 мин и исчезает через 6-12 ч после прекращения введения. Препарат рекомендован для предупреждения тромбообразования при чрескожной коронарной ангиопластике, при нестабильной стенокардии, для профилактики инфаркта миокарда. Опасное осложнение при применении эптифибатида - кровотечение; возможна тромбоцитопения.

Тирофибан (аграстат*) - непептидный блокатор гликопротеинов IIb/IIIa, аналог тирозина. Как и эптифибатид, тирофибан блокирует гликопротеиновые IIb/IIIa рецепторы конкурентно. Вводят препарат внутривенно (инфузионно). Скорость наступления эффекта, продолжительность действия и показания к применению такие же, как у эптифибатида. Побочные эффекты - кровотечения, тромбоцитопения.

Чтобы расширить возможности применения препаратов этой группы, были созданы блокаторы гликопротеинов IIb/IIIa, эффективные при введении внутрь - ксемилофибан * , сибрафибан * и др. Однако испытания этих препаратов выявили их недостаточную эффективность и побочный эффект в виде выраженной тромбоцитопении.

Тромбоциты, самые мелкие кровяные тельца (по сравнению с лейкоцитами и эритроцитами), выполняют важнейшую функцию - защищают организм от потери крови. Агрегация тромбоцитов - это процесс склеивания клеток между собой, начальная стадия образования тромба.

Вторым этапом является закрепление тромбоцитов на стенке поврежденного сосуда. На тромбоцитарную массу наслаиваются нити фибрина, другие элементы, новые слипшиеся клетки. Таким образом тромб разрастается до размеров, способных перекрыть диаметр сосуда и прекратить кровотечение. От скорости процесса порой зависит жизнь человека.

Роль агрегации тромбоцитов в процессе свертываемости крови

Свертываемость крови зависит от множества факторов. Один из них, агрегация тромбоцитов, в здоровом организме носит защитный приспособительный характер. Клетки склеиваются только в кровоточащем сосуде. В данном случае процесс играет положительную роль.

Но известны патологические состояния, при которых образование тромбов нежелательно, поскольку ведет к нарушению питания жизненно важных органов. Например, при инфаркте миокарда, инсульте, тромбозе ведущих артерий. Агрегационная активность тромбоцитов принимает сторону патологических изменений. Против нее приходится бороться с помощью различных лекарств.

Существует практическая необходимость в определении количественного выражения хорошей и плохой агрегации тромбоцитов. Для этого нужно пользоваться нормой и различать отклонения.

Как определить норму и патологию?

Может ли анализ крови показать агрегационную способность тромбоцитов конкретного человека? Ведь для проведения исследования берется кровь из вены, и с этого момента на клетки крови не действуют «приказы» организма. Такой вид анализов называют «инвитро», дословный перевод с латыни «на стекле, в пробирке». Ученые всегда стараются изучать реакцию в условиях, приближенных к человеческому телу. Только полученные таким путем данные можно считать достоверными и пользоваться ими в диагностике.

Способности тромбоцитов определяют по индуцированной агрегации. Это означает, что в качестве вещества-индуктора используются средства, не чуждые организму по химическому составу, способные вызвать тромбообразование. В качестве индукторов применяются составляющие сосудистой стенки: аденозиндифосфат (АДФ), ристоцетин (ристомицин), коллаген, серотонин, арахидоновую кислоту, адреналин.

Спонтанная агрегация определяется без индукторов.

Методики количественного определения основаны на пропускании световых волн через обогащенную тромбоцитами плазму крови. Степень активности агрегации изучают по разнице в световой плотности плазмы до начала свертывания и после получения максимального результата. Также определяют скорость агрегации в первую минуту, характер и форму волн.

Норма зависит от вещества-индуктора, его концентрации.

Агрегация тромбоцитов с АДФ обычно назначается и оценивается в комплексе с коллагеном, с ристомицином и с адреналином.

Норма для анализа с АДФ от 30,7 до 77,7%. Величина агрегации тромбоцитов с адреналином изменяется от 35 до 92,5%. При исследовании с коллагеном нормальными показателями считаются от 46,4 до 93,1%.

Правила подготовки к взятию анализа

Чтобы сдать анализ крови на агрегационную способность, нужно понимать, что исследование будет неточным при нарушении правил подготовки. В крови будут присутствовать вещества, влияющие на результат.

За неделю до сдачи крови должны быть отменены все лекарственные препараты аспиринового ряда, Дипиридамол, Индометацин, Сульфапиридазин, антидепрессанты. Применение этих препаратов ингибирует (подавляет) тромбообразование. Если нельзя прекратить прием, то следует проинформировать лаборанта.
Минимум 12 часов нельзя есть, особенно влияет на результаты съеденная жирная пища.
Пациент должен быть максимально спокоен, не выполнять физической работы.
За сутки исключить из пищи кофе, алкоголь, чеснок, не курить.
Анализ не проводится, если имеется активный воспалительный процесс.

Под микроскопом видны слипшиеся тромбоциты

Анализ крови на агрегацию тромбоцитов назначает врач при необходимости лечения противосвертывающими препаратами, контроле над их эффективностью, подборе оптимальной дозировки, для диагностики повышенной кровоточивости.

Расшифровка результатов

Причины проведения исследований сразу с тремя стандартными индукторами, а при необходимости добавление новых, заключаются в преимущественном механизме активации одного из факторов свертывания. Диагностическое значение имеет выявленная измененная норма, например, с АДФ при отсутствии динамики с другими индукторами. Оценка результатов проводится врачом.

Снижение агрегации тромбоцитов может быть вызвано:

успешным применением антиагрегантной терапии;
группой заболеваний, называемых тромбоцитопатиями.

Аппарат для проведения анализа на агрегацию

Роль тромбоцитопатии

Тромбоцитопатии могут быть наследственными или приобретенными в результате других заболеваний. Статистика говорит, что этой патологией страдает до 10% населения планеты. Все они связаны с нарушением функций тромбоцитов по накоплению определенных веществ.

В результате не происходит свертываемость и образование тромбов, что ведет к усиленным кровотечениям при небольших ранах, ушибах (внутреннее кровотечение).

Заболевания проявляются уже в детском возрасте с кровоточивости десен, частых носовых кровотечений, множества синяков на теле ребенка, опухоли суставов при ушибах. У девочек в период полового взросления начинаются длительные и обильные менструации. Кровотечения приводят к развитию малокровия (анемии).

Низкая агрегационная способность при тромбоцитопатии может активизироваться вирусной и бактериальной инфекцией, лекарственными препаратами, физиотерапевтическими процедурами.

Носовые кровотечения в 80% случаев вызваны тромбоцитопатией и только 20% болезнями ЛОР-органов

Вторичные тромбоцитопатии

Симптоматические (вторичные) тромбоцитопатии формируются при хроническом лейкозе, миеломной болезни, . Такое состояние характерно для конечной стадии почечной недостаточности (уремии), снижения функции щитовидной железы.

С тромбоцитопатиями встречаются хирурги при повышенной кровоточивости во время оперативных вмешательств.

Повышение агрегации тромбоцитов наблюдается при:

распространенном атеросклерозе сосудов;
гипертонической болезни;
инфаркте внутренних органов;
тромбозе артерий брюшной полости;
инсульте;
сахарном диабете.

Изменение агрегации при беременности

Агрегация тромбоцитов при беременности может отклоняться от нормальных показателей.

Снижена агрегация за счет недостаточной продукции тромбоцитов или нарушения их качественного состава. Это проявляется кровоточивостью, наличием кровоподтеков. В родах нужно учитывать возможность массивного кровотечения.

Агрегация повышена чаще всего во время токсикоза в связи с потерей жидкости из-за рвоты и поносов. Рост концентрации крови приводит к повышенному тромбообразованию. Это может привести к выкидышу на ранних сроках. Умеренная гиперагрегация считается обычной при беременности, она связана с развитием плацентарного кровообращения.

при невынашивании беременности;
лечении бесплодия;
перед и во время приема контрацептивных средств;
перед плановой беременностью.

Анализ агрегационных свойств тромбоцитов позволяет выявить риск, прогнозировать опасные осложнения в течение заболеваний, своевременно провести профилактическую терапию.

Next

Огромное Вам СПАСИБО за очень полезную информацию в статье. Очень понятно все изложено. Чувствуется, что проделана большая работа по анализу работы магазина eBay
- rootshell
  
  Спасибо вам и другим постоянным читателям моего блога. Без вас у меня не было бы достаточной мотивации, чтобы посвящать много времени ведению этого сайта. У меня мозги так устроены: люблю копнуть вглубь, систематизировать разрозненные данные, пробовать то, что раньше до меня никто не делал, либо не смотрел под таким углом зрения. Жаль, что только нашим соотечественникам из-за кризиса в России отнюдь не до шоппинга на eBay. Покупают на Алиэкспрессе из Китая, так как там в разы дешевле товары (часто в ущерб качеству). Но онлайн-аукционы eBay, Amazon, ETSY легко дадут китайцам фору по ассортименту брендовых вещей, винтажных вещей, ручной работы и разных этнических товаров.
  - Next
    
    В ваших статьях ценно именно ваше личное отношение и анализ темы. Вы этот блог не бросайте, я сюда часто заглядываю. Нас таких много должно быть. Мне на эл. почту пришло недавно предложение о том, что научат торговать на Амазоне и eBay. И я вспомнила про ваши подробные статьи об этих торг. площ. Перечитала все заново и сделала вывод, что курсы- это лохотрон. Сама на eBay еще ничего не покупала. Я не из России , а из Казахстана (г. Алматы). Но нам тоже лишних трат пока не надо. Желаю вам удачи и берегите себя в азиатских краях.
rootshell

Еще приятно, что попытки eBay по руссификации интерфейса для пользователей из России и стран СНГ, начали приносить плоды. Ведь подавляющая часть граждан стран бывшего СССР не сильна познаниями иностранных языков. Английский язык знают не более 5% населения. Среди молодежи — побольше. Поэтому хотя бы интерфейс на русском языке — это большая помощь для онлайн-шоппинга на этой торговой площадке. Ебей не пошел по пути китайского собрата Алиэкспресс, где совершается машинный (очень корявый и непонятный, местами вызывающий смех) перевод описания товаров. Надеюсь, что на более продвинутом этапе развития искусственного интеллекта станет реальностью качественный машинный перевод с любого языка на любой за считанные доли секунды. Пока имеем вот что (профиль одного из продавцов на ебей с русским интерфейсом, но англоязычным описанием):
https://uploads.disquscdn.com/images/7a52c9a89108b922159a4fad35de0ab0bee0c8804b9731f56d8a1dc659655d60.png